改良式宮頸環扎術對前置胎盤子宮下段出血患者的應用價值

宋云

(河南省中牟縣人民醫院 婦產科，河南 鄭州 451450)

前置胎盤是產科多發疾病，屬妊娠晚期常見并發癥，數據統計結果顯示，其發病率約為0.24% ～1.57%[1-2]。目前臨床主要采用手術終止妊娠，但對于伴有子宮下段出血手術困難度增加。既往多予以宮腔紗條填塞、背帶縫合術、子宮動脈結扎術、經陰道宮頸環扎術等，但對部分患者止血效果欠佳。改良式宮頸環扎術包括子宮動脈上行支結扎術及經腹宮頸環扎術，能有效提高止血效果[3-4]，但其對患者凝血功能、卵巢功能的影響如何，尚缺乏相關報道。本研究以河南省中牟縣人民醫院收治的前置胎盤子宮下段出血患者56 例為研究對象，旨在從手術情況、凝血功能、卵巢功能變化等方面分析改良式宮頸環扎術的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年11月河南省中牟縣人民醫院收治的前置胎盤子宮下段出血患者56 例，其中行常規宮頸環扎術的21 例為常規組，行改良式宮頸環扎術的35 例為改良組。常規組年齡25 ～47 歲，平均(31.78±3.29) 歲；人工 流產次數0 ～4 次，平均(1.47±0.57) 次；前置胎盤類型：中央型前置胎盤10例，部分性前置胎盤5 例，邊緣性前置胎盤6 例。改良組年齡24 ～49 歲，平均(33.15±3.08) 歲；人工流產次數0 ～4 次，平均(1.29±0.61) 次；前置胎盤類型：中央型前置胎盤16 例，部分性前置胎盤9 例，邊緣性前置胎盤10 例。兩組年齡、人工流產次數、前置胎盤類型均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選例標準

納入標準：均經超聲檢查確診為前置胎盤；經按摩子宮、宮縮劑治療后子宮收縮較好，但子宮下段胎盤剝離面存在持續性出血；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標準：既往凝血功能異常者；合并其他惡性腫瘤者；血液傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組均于下腹正中行縱切口，盡量避免血管迂曲怒張區域；胎盤位于前壁，無法避開者可行子宮體部縱切口；如快速行胎盤打洞術娩出胎兒，靜滴20 U 縮宮素維持，宮體注射10 U 縮宮素及250 μg 卡前列素氮丁三醇注射液；按摩子宮，處理胎盤；查看子宮下段及宮頸出血情況，局部縫扎出血灶，若止血無效則行宮頸環扎術。

改良組行改良式宮頸環扎術。先行子宮動靜脈上行支結扎，下推膀胱腹膜反折，于子宮切口下2 cm 宮旁暴露子宮動靜脈，8 字縫合(1 號薇喬線)，確保穿透肌層2 cm，并結扎子宮動靜脈；再行經腹宮頸環扎術，上提子宮體，下推膀胱，確保子宮切口充分暴露，采用卵圓鉗查探宮頸管，并對宮頸內口進行擴張，以手指于宮頸內口作引導，于宮頸管內口水平處( 子宮下段切口下方約3 cm) 以3、6、9、12 點為中心點的4 個方向分別行8 字縫合(1 號薇喬線)，完整結扎宮頸一圈，形成環狀止血帶，每針進、出針間距盡量拉大，保持在2 cm 以上，確保宮口可容1 指松(約2 cm)，子宮內無活動性出血，縫合子宮切口，逐層關腹。

常規組行常規經腹宮頸環扎術，方法同改良組行經腹宮頸環扎術。

1.3.2 檢測方法

采集靜脈血6 mL，均分為2 份，其中1 份采用日本Fysmex CA5100 全自動凝血儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D- 二聚體(D-D)；另1 份離心( 轉速3 000 r/min，半徑為5 min)，分離取血清，采用全自動化學發光儀( 西門子CENTAUR XP) 檢測抗苗勒管激素(AMH)、雌二酮(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH) 水平。試劑、試劑盒由德國Dade Behring Marburg GmBh 提供，相同資深專科醫師嚴格參考試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、紅細胞懸液輸入量。術中出血量采用容積法、重量法測量，出血量=( 術后敷料和會陰墊質量- 術前敷料和會陰墊質量)/1.05+ 吸引瓶測量出血量。②比較兩組術前及術后24 h 凝血功能，包括PT、APTT、TT、FIB、D-D。③比較兩組術前及術后1 個月卵巢功能，包括血清AMH、E2、LH、FSH 水平。④比較兩組并發癥發生率，并發癥包括感染、褥瘡等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計分析軟件，計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

改良組手術時間短于常規組，術中出血量、紅細胞懸液輸入量少于常規組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術前及術后24 h 凝血功能比較

術前，兩組PT、APTT、TT、FIB、D-D 對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后24 h，改良組PT、APTT、TT 短于常規組，FIB、D-D 小于常規組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組卵巢功能比較

術前，兩組血清AMH、E2、LH、FSH 水平對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，術后1 個月，改良組血清AMH、E2低于常規組，血清LH、FSH 水平高于常規組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術情況比較(±s )

表1 兩組手術情況比較(±s )

手術時間/min 術中出血量/mL 紅細胞懸液輸入量/U 72.39±12.08 510.81±103.46 0.92±0.50組別 例數改良組 35 常規組 21 93.28±14.76 798.35±125.09 2.71±0.66 t 5.761 9.304 11.486 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組凝血功能比較(±s )

表2 兩組凝血功能比較(±s )

APTT/s TT/s FIB/(mg·L-1時間 n PT/s ) D-D/(mg·L-1)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h改良組 35 19.05±3.58 12.25±2.64 40.10±5.13 33.02±4.06 16.75±2.11 13.05±1.87 72.69±8.98 40.69±5.18 38.61±4.93 26.61±3.38常規組 21 18.32±3.84 14.10±2.71 38.79±5.64 36.48±3.89 17.22±2.06 14.82±2.03 70.84±9.12 47.35±5.22 39.40±4.12 32.19±3.76 t 0.719 2.514 0.891 3.135 0.814 3.321 0.742 4.645 0.616 5.734 P 0.475 0.015 0.377 0.003 0.419 0.002 0.461 ＜0.001 0.541 ＜0.001

表3 兩組卵巢功能比較(±s )

表3 兩組卵巢功能比較(±s )

LH/(IU·L-1) E2/(pg·mL-1) 時間 例數 FSH/(IU·L-1) AMH/(ng·mL-1)術前 術后1 個月 術前 術后1 個月 術前 術后1 個月 術前 術后1 個月改良組 35 4.25±1.10 10.92±1.54 4.11±0.63 11.76±1.42 37.68±8.39 33.05±5.87 2.96±0.57 1.79±0.26常規組 21 4.31±1.08 9.38±1.22 4.20±0.57 9.41±1.38 39.01±7.84 36.82±6.03 2.87±0.63 2.05±0.32 t 0.199 3.902 0.536 6.058 0.588 2.303 0.550 3.320 P 0.843 ＜0.001 0.594 ＜0.001 0.559 0.025 0.585 0.002

2.4 兩組并發癥發生率比較

常規組感染1 例、褥瘡1 例。改良組未出現感染、褥瘡。經確切概率法計算，改良組并發癥發生率[0.00%(0/35)]與常規組[9.52%(2/21)]對比，差異無統計學意義(P=0.136)。

3 討 論

由于子宮下段胎盤附著處血竇增多，而肌層收縮力減弱，血竇閉合困難，對合并子宮下段出血的前置胎盤患者，手術治療過程中易出現彌漫性血管內凝血、失血性休克等，嚴重者需行子宮切除術，以確保患者安全，但會導致患者喪失生育能力、更年期提前等，增加患者生理、心理負擔[5]。因此，及時采取防治措施尤為重要。

改良式宮頸環扎術過程中先行子宮動靜脈上行支結扎，可有效中斷子宮下段血流，致使子宮肌層缺血，促使子宮收縮，減少宮腔出血，同時有助于抑制子宮下段依附部位血竇供應情況，從而發揮止血功效；在此基礎上行宮頸環扎術，相當于在宮頸管內行背帶式縫合，能阻斷子宮下段及宮頸部位胎盤附著部位的血竇血供，具有確切止血效果，且可對子宮下段及宮頸肌層較薄、對宮縮劑不敏感者發揮止血效果[6-7]。本研究將改良式宮頸環扎術應用于前置胎盤子宮下段出血患者，結果顯示，改良組手術時間短于常規組，術中出血量、紅細胞懸液輸入量少于常規組(P＜0.05)，與田艷紅等[8]研究結果一致。分析原因在于宮頸環扎前先行子宮動靜脈上行支結扎術，不僅能降低子宮血流量，且方便暴露子宮下段及宮頸管，縮短宮頸環扎術用時，減少術中出血量。本研究中改良組未出現并發癥，具有較高安全性。此外，前置胎盤子宮下段出血會代償性激活機體凝血機制，通過凝血因子的級聯放大作用發揮止血作用，但持續大量出血會造成凝血功能障礙。本研究在上述基礎上還發現，術后24 h 改良組PT、APTT、TT 短于常規組，FIB、D-D小于常規組(P＜0.05)，可能是改良式宮頸環扎術通過糾正凝血異常、增強凝血功能等終止出血的重要機制。

子宮下段出血可造成垂體前葉組織缺氧、變性壞死，造成垂體前葉功能減退，同時會影響前置胎盤患者卵巢功能。本研究中術后1 個月改良組血清AMH、E2低于常規組，血清LH、FSH 水平高于常規組(P＜0.05)，可見改良式宮頸環扎術應能有效促進前置胎盤子宮下段出血患者卵巢功能恢復。但術中縫合子宮時務必提拉供體，以降低對輸尿管產生的損傷，下推膀胱后縫合子宮漿膜面，避免傷及膀胱、直腸等部位，確保手術安全性。

綜上所述，改良式宮頸環扎術應用于前置胎盤子宮下段出血患者，能有效縮短手術時間、降低術中出血量及紅細胞懸液輸入量，改善患者凝血功能，促進卵巢功能恢復，且安全性高。