切開復位掌側鎖定鋼板內固定對老年橈骨遠端粉碎性骨折患者腕關節功能的影響

李照義

(鄧州市人民醫院 骨科，河南 鄧州 474150)

橈骨遠端骨折為上肢常見骨折類型，在全身骨折中發生率為7%[1]。數據顯示橈骨遠端骨折多發于兒童群體及老年群體，老年橈骨遠端粉碎性骨折的發生同骨質疏松及高能損傷有密切聯系[2]。臨床最初對于老年橈骨遠端骨折多以石膏外固定治療為主，伴隨對橈骨遠端結構的認知深入，關節鏡、接骨板逐步在骨折患者臨床治療中普及應用。當前對于手術治療C2、C3 型橈骨遠端粉碎性骨折的治療方法已達成較多共識，但在掌側入路、背側入路、橈側入路等入路方式上仍存有較多爭議，本文基于此探討切開復位掌側鎖定鋼板內固定對老年橈骨遠端粉碎性骨折患者腕關節功能的影響，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄧州市人民醫院2018年7月至2019年10月收治的橈骨遠端粉碎性骨折患者80 例，按隨機投擲法分為參照組和研究組。參照組40 例，男17 例，女23 例，年齡62 ～77 歲，平均年齡(68.53±2.14) 歲，AO 分型C2 型14 例，C3 型26 例；左側骨折25 例，右側骨折15 例。研究組40 例，男18 例，女22 例，年齡61 ～78 歲，平均年齡(68.62±2.17) 歲，AO 分型C2 型13 例，C3 型27 例；左側骨折24 例，右側骨折16 例。兩組患者基礎資料無較大統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：所有患者均為初次骨折、單側骨折，經影像學查證為橈骨掌背側關節面破裂的粉碎性骨折，年齡60 歲以上，隨訪時間＞3 個月，患者及家屬均知情本次研究，經醫院倫理委員會批準。

排除標準：合并多部位骨折患者、病理性骨折患者、合并凝血功能障礙患者、伴有急性正中神經癥狀者。

1.2 方法

參照組實施橈骨遠端背側入路鎖定鋼板內固定治療，于第二、三鞘管位置行背側S 行切口，切開背側伸肌支持帶后于橈骨背側置入鋼板，需注意切開過程中減少對肌腱的過度牽拉及橈神經損傷，螺釘固定方向保持同掌傾角方向一致，修復伸肌支持帶及背側鞘管后放置引流管及引流條，逐層縫合皮膚組織。

研究組實施切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療，經由橈骨遠端掌側入路，于腕屈肌、橈動脈間行掌側縱向切口，長度5 ～8 cm，依次切開皮膚組織及筋膜，暴露骨折端后直視下復位。依患者骨折情況平整橈骨關節面，糾正尺偏角及掌傾角，復位后采用克氏針臨時固定，透視輔助下明確復位良好后，依骨形態選取對應T 型鋼板固定，塑形后于皮骨質完整位置打入鋼釘，固定骨折斷端后采用克氏針加強固定不穩定骨折，旋轉前臂及腕關節以判定關節活動情況及尺偏、掌屈、背伸功能，無明顯阻力及骨擦感后透視下拔出克氏針，修復旋轉方肌。

1.3 觀察指標

參照Cooney 腕關節評分評定兩組術前、術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月腕關節功能，包含對握力、功能、活動功能、活動范圍、屈曲度及疼痛5 個方面的評定，分值同患者腕關節功能呈正相關[3]；術后3 個月經由X 線片復查患者骨折愈合情況，測量腕關節掌屈、背伸、旋前、旋后等關節活動度；統計兩組患者手術并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 處理，±s表示變量數據，t檢驗；n(%) 表示無序分類數據，χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前術后腕關節功能評分情況比較

兩組術前腕關節功能評分無顯著差異(P＞0.05)；兩組患者術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月腕關節功能評分對比，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術前術后腕關節功能評分情況比較(N=40，±s )單位：分

表1 兩組術前術后腕關節功能評分情況比較(N=40，±s )單位：分

組別 術前 術后1 個月 術后2 個月 術后3 個月參照組 58.63±5.21 65.74±5.86 74.28±6.91 80.42±7.43研究組 58.57±5.19 69.34±6.02 78.13±6.85 86.17±7.66 t 0.052 2.710 2.503 3.408 P 0.479 0.004 0.007 0.001

2.2 兩組術后3 個月腕關節活動度比較

兩組術后3 個月腕關節掌屈、背伸、旋前、旋后等活動度對比，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后3個月腕關節活動度比較(N=40，±s )單位：(°)

表2 兩組術后3個月腕關節活動度比較(N=40，±s )單位：(°)

別 掌屈 背伸 旋前 旋后照組 48.52±13.26 57.25±10.83 80.63±9.18 79.43±6.15組參研究組 54.57±11.41 63.72±11.24 85.28±8.07 85.41±5.92 t 2.187 2.622 2.406 4.431 P 0.016 0.005 0.009 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較

參照組并發癥發生率20.00%(8/40)，研究組并發癥發生率5.00%(2/40)，差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[N=40，n(%)]

3 討 論

在老年橈骨遠端粉碎性骨折患者中，C1 型骨折患者并無關節面移位情況，多數情況下可行韌帶復位治療[4]。而C2、C3 型及骨折患者，多數伴有橈腕關節面壓縮、塌陷情況，另有部分患者可合并橈骨嚴重短縮及掌傾角、尺偏角缺失改變，手法復位并不能有效糾正關節面塌陷情況，且外固定后無法維持橈骨長度、解剖角度，可能造成橈關節適配性低，故目前多采用切開復位治療[5]。

掌側入路、背側入路為兩種主要的入路方式，但報道稱因背側入路需行關節囊剖開，易受關節囊攣縮及瘢痕形成因素影響，造成腕關節屈曲功能受限[6]。且背側屬于應力側，該位置內固定物相對容易松動。掌側入路方式經由肌間隙進入，該位置軟組織豐富，僅需進行旋前方肌剖開，利于減少手術創傷，可在良好覆蓋鋼板的同時減少鋼板同肌腱的磨損[7]。另有報道稱，因橈骨遠端掌側相對光滑平整，更利于內固定物的放置，且張力側固定物牢靠度高[8]。而從解剖學角度來看，掌傾角的存在可確保掌側入路鎖定鋼板內固定時避免螺釘置入關節間隙，可有效減少對橈動脈、正中神經及血管損傷，降低術后并發癥風險[9]。

本次結果中，研究組并發癥總發生率低于參照組，差異顯著(P＜0.05)，提示同背側入路方式相比，切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療老年橈骨遠端粉碎性骨折更具安全性。另有研究指出，切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療老年橈骨遠端粉碎性骨折時，應注意手術指征的把握及手術時機的選擇，伴有腕關節周圍感染灶、二度以上開放性損傷、廣泛軟組織損傷、前臂骨筋膜室綜合征者并不適宜開展該術式治療[10]。而在手術時機選擇上，傷后4 ～7 d為最佳手術時機，綜合筆者臨床經驗，對符合手術指征的老年橈骨遠端粉碎性骨折患者，傷后及采用石膏制動，傷后4 ～7 d 開展手術治療可避免傷后出血及腫脹高峰。

綜上所述，同背側入路方式相比，切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療老年橈骨遠端粉碎性骨折的效果更明顯，應用價值高。