甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎的效果及康復干預效果研究

王欣

(濮陽市安陽地區醫院 腎病風濕科，河南 濮陽 455000)

系統性紅斑狼瘡(SLE) 是一種慢性彌漫性結締組織病。狼瘡性腎炎是SLE 最主要的系統性損害之一。目前對狼瘡性腎炎主要采用大劑量環磷酰胺(CTX) 進行沖擊治療[1]。對環磷酰胺治療無效的狼瘡腎炎常用甲氨蝶呤(MTX) 或環孢霉素(CsA) 進行治療[2]，但由于上述藥物容易出現不良反應，造成患者口腔黏膜糜爛、胃腸道不適等癥狀，嚴重影響了患者生存質量。因此，需要在治療期間給與患者康復干預以改善患者的不良癥狀，以期達到更好療效。本研究報道了甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎的臨床療效，并分析了針對性綜合康復干預對甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入濮陽市安陽地區醫院2017年1月至2019年12月收治的難治性狼瘡腎炎患者42 例，經本院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。將患者根據隨機數表法隨機分為觀察組(n=21)，對照組(n=21)，在后續治療和隨訪中，無脫落和退出病例。觀察組：男性3 例，女性18 例，年齡范圍26 ～77歲，平均年齡(45.7±10.3) 歲；病程3.5 ～8.5年，平均(4.0±2.2)年。對照組：男性2 例，女性19 例，年齡范圍25 ～75 歲，平均年齡(44.8±10.2) 歲；病程3.5 ～8.2年，平均(4.1±2.4)年。兩組患者基線資料無統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

納入標準：①符合美國風濕病學會(ACR)1997年推薦的SLE 分類診斷標準；②24 h 尿蛋白定量≥1.0 g；③正規使用CTX 治療半年以上，CTX 用量≥150 mg/kg 體重，癥狀仍無緩解；④患者認知功能正常，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①用過其他免疫抑制劑者；②合并心肝肺等重要器官疾病和嚴重血液系統損害者；③有甲氨蝶呤過敏史或禁忌癥者；④不同意參與者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案

兩組患者均給予甲氨蝶呤聯合小劑量醋酸潑尼松治療。甲氨蝶呤( 上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)，7.5 mg，bid；醋酸潑尼松( 天津天藥藥業有限公司，國藥準字H12020689)5 ～10 mg，每日用量不多于1 mg/kg。上述藥物均連續服用6 個月。

1.2.2 康復干預方案

對照組患者采用常規康復干預方案，包括嚴格注意病情變化，嚴密監測藥物不良反應等。

觀察組患者采用針對性綜合干預康復方案。具體采取每周1 次電話指導加每月1 次康復門診指導的方法進行康復指導。指導內容包括：①心理康復干預：在康復指導過程中應耐心傾聽和記錄患者身體和心理的不適，解答患者的疑問，鼓勵患者積極配合治療。同時，在康復指導中也應與患者家屬溝通，介紹疾病治療方法，解答疑惑。②飲食康復干預：在急性期，要嚴格限制患者鹽攝入量低于3.0 g/d，待水腫消退、血壓正常后逐漸轉至正常飲食。在康復指導中囑患者適量優質蛋白質(魚、蛋、奶及奶制品)攝入，推薦0.6 ～0.8 g/d，少食多餐，注意多吃蔬菜水果，禁食辛辣刺激食物，禁食芹菜、蘑菇、熏肉等食品。③藥物不良反應處理：指導患者注意觀察不良反應，如果出現嘔吐、口腔黏膜潰爛、腹瀉等癥狀及時引導患者就醫，給與患者對癥支持處理( 如腹瀉患者給與糾正水電解質紊亂、蒙脫石散保護黏膜治療)。④系統性紅斑狼瘡原發病干預：面部紅斑給與濕紗布敷于患處，每日3 次，每次20 ～30 分鐘。皮膚感染潰爛給與局部清創消毒。⑤腎功能監測指導：在康復干預中指導患者及家屬監測患者腎功能變化情況，在血尿期間減少活動量，多臥床休息。出現24 h 尿量迅速減少或無尿，應及時就醫治療。

1.3 觀測指標

分別于治療前、干預后3 個月、6 個月測定患者SLEDAI 評分、24 小時尿蛋白定量、尿常規、血清白蛋白、補體水平、CRP 水平和抗雙鏈DNA(dsDNA) 抗體滴度。在干預后6 個月進行療效評價：①完全緩解：癥狀完全消失，24 h 尿蛋白定量＜0.5 g，血清白蛋白水平≥35 g/L；②部分緩解：臨床癥狀部分好轉，活動性指標好轉＞50%；③無效：達不到部分緩解指標者。緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100.00%。

1.4 統計學方法

運用IBM SPSS 20.0 進行統計學檢驗，對計量資料采用±s的形式表示，先判斷是否屬于正態分布，進行方差齊性檢驗，隨后采用雙尾t檢驗的方法進行假設檢驗。計數資料用n(%) 表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異顯著有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者SLE 活動指數(SLEDAI 評分)比較

治療前兩組患者SLEDAI 評分比較無顯著差異。治療及康復干預后3 個月、6 個月，觀察組和對照組患者SLEDAI 評分均降低。與對照組相比，觀察組干預后6個月SLEDAI 評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血清學及尿液檢查結果比較

治療前兩組患者24 h 尿蛋白定量、血清白蛋白、補體和抗雙鏈DNA(dsDNA) 抗體滴度比較均無顯著差異。治療及康復干預3 個月及6 個月，兩組患者上述指標均較前好轉，且觀察組24 h 尿蛋白、抗dsDNA 抗體顯著低于對照組，補體及白蛋白水平顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者SLE活動指數比較(±s )單位：分

表1 兩組患者SLE活動指數比較(±s )單位：分

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

分組 治療前 干預后3 個月 干預后6 個月對照組 12.5±6.5 6.5±3.3① 5.5±2.5①觀察組 12.7±6.2 6.7±3.8① 3.7±2.6①t 0.102 0.182 2.287 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者血清學及尿液檢查結果比較(±s )

表2 兩組患者血清學及尿液檢查結果比較(±s )

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05；與同時段對照組比較，②P ＜0.05。

?時間 24 h 尿蛋白/g 白蛋白/(g·L-1) C3/(g·L-1) 抗dsDNA/(U·mL-1)治療前對照組 5.70±4.20 23.60±6.30 0.33±0.18 280.00±181.00觀察組 5.60±4.70 24.20±6.10 0.32±0.16 285.00±176.00干預后3 個月對照組 2.20±1.40① 31.10±5.80① 0.45±0.12① 216.00±83.00①觀察組 1.80±1.20①② 33.20±5.70①② 0.81±0.17①② 126.00±88.00①②干預后6 個月對照組 1.90±1.60① 31.20±4.70① 0.63±0.19① 102.00±46.00①觀察組 1.20±1.10①② 34.80±4.10①② 0.83±0.21①② 56.00±49.00①②

2.3 兩組患者療效比較

經過藥物治療及康復干預6 個月后，與對照組相比，觀察組患者完全緩解和部分緩解人數大于對照組，觀察組患者緩解率顯著大于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

系統性紅斑狼瘡是一種由多因素引起的以全身多發性血管炎為病理特征，累計全身多器官多系統的自身免疫性疾病。狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡最常見的并發癥[3-4]。控制病情，減輕腎損傷，改善腎功能對提高系統性紅斑狼瘡合并狼瘡腎炎患者生活質量和延長其生存期有重要意義。

目前，對狼瘡腎炎的治療方法首選大劑量環磷酰胺(CTX) 聯合糖皮質激素沖擊治療。環磷酰胺(CTX)作為免疫抑制劑能夠顯著抑制B 淋巴細胞的功能，顯著減輕自身免疫對腎臟的損害[5]。糖皮質激素能夠通過調控核信號通路的傳遞從而抑制多種炎癥因子的釋放[6]。由于疾病個體差異等原因，部分狼瘡腎炎患者對CTX 治療不敏感，腎功能進一步惡化。對CTX 連續規律治療6 個月無效者考慮難治性狼瘡腎炎。目前，對難治性狼瘡腎炎的治療方案主要有單用甲氨蝶呤(MTX) 治療及MTX 聯合CeA 治療等方案[7]。但由于上述藥物應用時存在黏膜損傷、等不良反應，嚴重影響患者的生存質量，部分藥物還會加快腎功能進行性損害的進程，因此，對甲氨蝶呤方案治療難治性狼瘡腎炎患者聯合針對性康復干預非常重要。

本研究報道甲氨蝶呤聯合小劑量糖皮質激素治療難治性狼瘡腎炎的療效，同時比較針對性綜合康復干預與常規治療方案的效果。研究結果表明，甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎能夠顯著降低SLEDAI 評分(P＞0.05)，改善患者血清學檢查指標。與給與常規治療方案相比，在給與觀察組飲食、心理康復干預、用藥指導和皮膚局部護理等干預指導后，觀察組SLEDAI 評分顯著低于對照組(P＜0.05)；觀察組各項尿液、血清學檢查指標均顯著低于對照組(P＜0.05)；觀察組緩解率顯著高于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，氨蝶呤聯合康復干預治療難治性狼瘡腎炎，能夠顯著降低狼瘡SLE 活動指數，降低尿蛋白、補體等指標，提高患者緩解率?？祻透深A對難治性狼瘡腎炎療效顯著，值得應用。