初次剖宮產與瘢痕子宮再次剖宮產的臨床研究

周林海

(江寧區中醫醫院 婦產科，江蘇 南京 211100)

近年來，我國剖宮產的發生率居高不下，目前隨著二胎政策的放開，再次妊娠女性明顯增多，使得疤痕妊娠的發生率也明顯增高[1]，其是指剖宮產術后受精卵在切口疤痕處著床，隨著妊娠的繼續，子宮肌層與絨毛粘連植入，極易誘發大出血，甚至導致子宮破裂，需要切除子宮，對產婦的生育能力、家庭幸福、生命安全產生嚴重影響[2-3]。剖宮產術后由于術中子宮兩端厚度和收縮力的不同、切口縫合差異導致局部缺血壞死、多次剖宮產史等形成的子宮憩室，可引起月經淋漓不盡、慢性下腹隱痛或墜痛、經期腹痛、改變正常宮頸黏液性狀、增加局部炎癥反應導致不孕，對產婦的生活質量有很大影響。因此研究瘢痕子宮孕婦二次妊娠分娩的相關風險及并發癥對降低盲目推崇增加的剖宮產發生率有意義重要。本文回顧性分析2017年1月至2019年12月收治的120例孕產婦臨床資料，旨在探討初次剖宮產與瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的預后，現對其方法及結果進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江寧區中醫醫院2017年1月至2019年12月收治的120 例孕產婦臨床資料，根據孕婦是否為初次剖宮產分為觀察組(58 例) 及對照組(62例)，對照組初次剖宮產，觀察組為瘢痕子宮再次剖宮產。觀察組產婦的年齡范圍為25 ～41 歲，平均年齡為(28.45±3.25) 歲，體重范圍為50 ～81 kg，平均體重為(65.69±3.25) kg。對照組產婦的年齡范圍為22 ～36 歲，平均年齡為(28.47±3.31) 歲，體重范圍為49 ～80 kg，平均體重為(66.01±3.26) kg。兩組一般資料對比無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：所有孕婦均為足月妊娠，且因巨大胎兒、胎位異常、瘢痕子宮或自愿等因素選擇剖宮產，曾有流產史小于2 次，瘢痕子宮距離上次妊娠時間為2 ～7年，患者簽訂知情同意書；排除腹腔手術史者、盆腔手術史者、藥物過敏者、慢性盆腔炎癥者、合并其他系統嚴重疾病者等。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組孕婦剖宮產術前均行備皮、常規消毒等工作，采用腰麻或連續硬膜外麻醉的麻醉方式，均行子宮下段剖宮產術。

觀察組去除腹部瘢痕組織，逐層切開腹壁各層組織，進入腹腔，如有粘連行分離術，完全暴露子宮下段，膀胱反折腹膜下推后進行切開，之后將子宮下段橫向鈍性打開約10 cm，娩出胎兒、胎盤，確定無明顯出血后連續縫合子宮肌層、漿膜層及膀胱腹膜反折、逐層關腹至皮膚。

兩組產婦術畢均給予抗生素圍手術期預防感染治療，按壓宮底半小時一次，共兩小時，出血量多延長時間。

1.3 觀察指標

對比兩組產婦的術中出血量、產后惡露持續時間、手術時間、產后出血量。對比兩組產婦的子宮情況及胎盤情況，包括子宮不完全破裂發生率、盆腔粘連發生率、胎盤粘連率、產后大出血發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件，計數資料n(%) 和計量資料±s分別行χ2和t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組產婦的術中出血量、產后惡露持續時間、手術時間、產后出血量

觀察組的術中出血量、產后惡露持續時間、手術時間、產后出血量明顯較對照組高(P＜0.05)。見表1。

表1 對比兩組產婦的術中出血量、產后惡露持續時間、手術時間、產后出血量(±s )

表1 對比兩組產婦的術中出血量、產后惡露持續時間、手術時間、產后出血量(±s )

術中出血量/mL 產后惡露持續時間/h 手術時間/min 產后出血量/mL 614.98±54.89 49.78±5.14 46.25±7.14 358.79±27.89 438.79±44.31 41.28±4.31 30.81±4.98 187.91±19.23組別 例數 觀察組 58 對照組 62 t 15.863 9.187 11.304 78.495 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組產婦的子宮情況及胎盤情況

觀察組的靜止狀態下子宮不完全破裂發生率、盆腔粘連發生率、胎盤粘連率、產后大出血發生率較對照組高(P＜0.05)。見表2。

表2 對比兩組產婦的子宮情況及胎盤情況[n(%)]

3 討 論

剖宮產術是解決各種產科因素危及母嬰健康的安全有效的助產技術，但剖宮產后會出現瘢痕子宮[4-5]。瘢痕子宮再次妊娠風險發生率顯著增加，早孕期的瘢痕妊娠危害較大；妊娠晚期、陰道試產過程中子宮破裂是剖宮產術后再次妊娠潛伏存在的嚴重并發癥，極易危及母嬰生命安全。本研究組中初次剖宮產無一例發生，而瘢痕子宮再次妊娠剖宮產術中發現7 例，均為打開腹腔，如遇粘連分離粘連即見子宮下段極度菲薄，部分或全部下段僅可見漿膜層下羊水晃動、胎脂或胎頭頭發漂浮其中。

瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式需要在B 超監測下段厚度的指導下進行，且隨時做好子宮破裂、開腹取胎的準備，否則盲目試產極易造成不良妊娠結局。子宮下段菲薄給再次手術子宮切口選擇亦帶來困難，避開菲薄處，切口位置過高，出血量多、勉胎頭困難，造成撕裂傷；選擇菲薄處可造成手術縫合困難、對合不佳，惡露不盡、發熱、產后出血、憩室形成等影響預后；主要是由于剖宮產手術會使產婦的子宮受到破壞，使其功能層變薄，增強了其纖維化及機化，組織彈性減低，影響了其子宮肌纖維的收縮力[6-7]，從而使得術中出血量、產后惡露持續時間、產后出血量、胎盤粘連率明顯增加。盆腔粘連是瘢痕子宮剖宮產術中常見并發癥，大多粘連組織為臨近組織的大網膜、膀胱后壁、腹壁，致密粘連分離過程中有損傷腸管、膀胱的可能，手術時間增加，術后腸粘連、腸梗阻可能。本文結果為，觀察組的術中出血量、產后惡露持續時間、手術時間、產后出血量明顯較對照組高，觀察組的子宮不完全破裂率、盆腔粘連率、胎盤粘連率、產后大出血發生率較對照組高，表明瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產手術風險較初次剖宮產高。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產手術風險較初次剖宮產高，隨著二孩時代的到來，為降低瘢痕子宮再次妊娠的風險，臨床上需對無臨床醫學指征的剖宮產進行嚴格控制。