97例急性梗阻性化膿性膽管炎患者膽汁標本細菌培養及耐藥性探究

史艷玲

(河南省西平縣人民醫院 醫學檢驗科，河南 西平 463900)

急性梗阻化膿性膽管炎(AOSC) 為常見膽道急危重病，病情發展迅速，易出現膽源性肝膿腫、感染性休克、多器官功能衰竭、膿毒敗血癥而危及患者生命安全，具有較高病死率[1-2]。快速、有效的膽道引流，解除膽道梗阻為AOSC 治療關鍵，經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術為目前公認的AOSC 首選治療手段[3]。同時，細菌培養結果出來之前，經驗性選用有效抗菌藥物尤為重要。因此，了解AOSC 病原菌分布及耐藥情況，為患者更有效搶救治療提供理論依據具有重大意義。基于此，本研究選取河南省西平縣人民醫院AOSC 患者97 例，分析病原菌分布及耐藥狀況。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2019年8月收治的AOSC患者97 例，所有患者均未用抗菌藥物，入院后均急診行ERCP 術獲取膽汁，進行病原菌檢測、藥敏試驗。其 中 女43 例， 男54 例，年 齡26 ～75 歲， 平 均年齡(47.82±9.08) 歲，82 例膽總管結石，12 例膽總管狹窄，3 例十二指腸乳頭周圍癌。本研究經本院倫理委員會同意批準。

納入標準：均經臨床癥狀結合影像學檢查確診；患者及家屬知情并簽署承諾書。

排除標準：嚴重腎、肝、肺等功能不全者；有全身系統疾病者。

1.2 方法

無痛內鏡下逆行性插入鼻膽引流管，纖維十二指腸鏡(OLYMPUSTJF-240 型)，將導管插入膽管，抽吸5 mL 膽汁棄去，更換無菌注射器，抽取5 mL 膽汁標本，送細菌室接種培養。接種于血平板，并以肉湯增菌培養，培養24 h(35℃)。標準菌株：肺炎克雷伯菌ATCC100603、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC33186、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。菌種鑒定及藥敏試驗參照《全國臨床檢驗操作規程》，藥敏試驗采用紙片irbybauer 瓊脂擴散法。

1.3 觀察指標

①病原菌檢出情況。②革蘭陰性菌耐藥情況。③革蘭陽性菌耐藥情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計分析軟件，計數資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原菌分布

97 例AOSC 患者共分離病原菌91 株，其中革蘭陰性菌58 株，占63.74%(58/91)，革蘭陽性菌30 株，占32.97%(30/91)， 真 菌3 株， 占3.30%(3/91)。 居于前3 位的菌株分別為大腸埃希菌38 株、糞腸球菌12株、屎腸球菌11 株。大腸埃希菌中，產超廣譜β- 內酰胺酶(ESBLs) 大腸埃希菌檢出率為60.53%(23/38)，肺炎克雷伯菌中，產ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為42.86%(3/7)。見表1。

2.2 58 株革蘭陰性菌耐藥情況

革蘭陰性菌對氨芐西林/ 舒巴坦、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星及多數頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，革蘭陰性菌未發現阿米卡星、亞胺培南耐藥。見表2。

表1 病原菌檢出情況[n(%)]

表2 革蘭陰性菌耐藥情況[n(%)]

2.3 30 株革蘭陽性菌耐藥情況

革蘭陽性菌對喹奴普汀/ 達福普汀、利福平、紅霉素耐藥率較高，革蘭陽性菌未檢出萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素耐藥。見表3。

表3 革蘭陽性菌耐藥情況[n(%)]

3 討 論

AOSC 為臨床急癥及重癥，指各種原因引起膽管急性梗阻后膽管內壓力升高及細菌感染導致急性化膿性炎癥，為膽道良性疾病患者死亡的主要因素[4]。本研究結果顯示，97 例AOSC 患者共分離病原菌91 株，其中革蘭陰性菌58 株(63.74%)，革蘭陽性菌30 株(32.97%)與高虎云等[5]研究一致。居于前3 位的菌株分別為大腸埃希菌38 株(41.76%)、糞腸球菌12 株(13.19%)、屎腸球菌11 株(12.09%)，提示大腸埃希菌、腸球菌屬為AOSC 主要病原菌。分析其原因在于，膽道感染細菌多來源于腸道，故膽汁細菌菌種與腸道內菌群存在相關性。

近年來，抗生素濫用日益嚴重，導致耐藥細菌不斷升高，同時，AOSC 患者免疫功能降低，革蘭陽性菌占比顯著升高。既往臨床治療AOSC 等重癥感染，僅注重革蘭陰性菌，導致了嚴重后果[6]。第三代頭孢菌素為既往膽道感染經驗性選用藥物。本研究中，革蘭陰性菌對多數頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，產ESBLs 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為60.53%、42.86%，略高于唐景云等[7]研究。ESBLs 為水解頭孢菌素、青霉素、單胺類的酶，可使細菌出現嚴重多重耐藥性。ESBLs 主要由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產生。近年來，第三代頭孢菌素及廣譜β- 內酰胺類抗生素廣泛使用，且肺炎克雷伯菌可經抗生素誘導產生ESBLs，并經質粒介導在細菌之間傳遞[8]。本研究革蘭陰性菌未發現阿米卡星、亞胺培南耐藥。提示阿米卡星、亞胺培南可作為首選藥物。

本研究結果顯示，革蘭陽性菌未檢出萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素耐藥。但靜脈使用利奈唑胺、氯霉素可引起顯著不良反應，故萬古霉素可作為革蘭陽性菌治療的首選藥物。AOSC 治療要求革蘭陰性菌與革蘭陽性菌全覆蓋。雖然革蘭陰性菌對阿米卡星耐藥率較低，但阿米卡星對聽神經及腎功能有一定損害。因此，亞胺培南聯合萬古霉素為合理選擇。現階段，細菌培養及藥敏試驗結果多需2 ～3 d 才能得到，藥敏結果得出后，務必對抗菌藥物進行相應調整。

綜上可知，AOSC 患者病原菌以革蘭陰性菌為主，產ESBLs 菌株檢出率較高，了解病原菌分布及耐藥性，利于指導臨床合理使用抗生素，延緩耐藥細菌產生。