腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術中保留左結腸動脈的臨床研究

薛亞斌

(河南理工大大學第一附屬醫院 普外科，河南 焦作 454000)

直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其發病率與死亡率均呈現明顯的上升趨勢[1-2]。手術切除是直腸癌的主要治療手段。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡直腸癌前切除術的療效及安全性已被證實[3]。然而，腹腔鏡直腸癌前切除術中對于腸系膜下動脈(IMA)的處理方式仍存在爭議。根據是否保留左結腸動脈(LCA)，可分為高位結扎IMA 不保留LCA 和遠端低位結扎IMA。本研究回顧性分析河南理工大學第一附屬醫院普外科收治的131 例直腸癌患者的臨床病理資料，探討腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術中保留LCA 的近期臨床療效及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年1月至2019年8月收治的131 例直腸癌患者的臨床病理資料。根據術中是否保留LCA 將患者分為不保留左結腸動脈的高位結扎組(73例)與保留左側結腸動脈的低位結扎組(58 例)。高位結扎組男41 例，女32 例；平均年齡(61.26±11.83) 歲；腫 瘤 直 徑：≥5 cm 的34 例，＜5 cm 的39 例；平 均BMI(23.5±3.1)kg/m2；腫瘤分化：高—中分化43 例，低分化30 例；腫瘤TNM 分期：0 級1 例，Ⅰ級13 例，Ⅱ級28 例，Ⅲ級31 例。低位結扎組男37 例，女21 例；平均年齡(63.17±12.47)歲；腫瘤直徑：≥5 cm 的24 例，＜5 cm的34 例；平均BMI(22.8±2.8)kg/m2；腫瘤分化：高—中分化35 例，低分化23 例；腫瘤TNM 分期：0 級3 例，Ⅰ級8 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級28 例。兩組患者在性別分布、平均年齡、腫瘤位置、體質指數BMI、腫瘤分化程度及腫瘤TNM 分期的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：術前經影像學及病理確診的距肛緣10 cm 以內低位直腸癌；于本院行腹腔鏡直腸癌根治術并行常規淋巴結清掃術；臨床資料完整；所有患者及家屬均簽署手術知情同意書。

排除標準：術中腹腔鏡操作困難需中轉開腹治療的患者；肝腎功能損傷或合并其他臟器功能損傷的患者；直腸癌復發的患者；臨床病理資料不完整的患者。

1.3 手術方法

患者全身麻醉后取頭低足高改良截石位。采用五孔法經中央入路切開乙狀結腸系膜，拓展Toldt，s 間隙，過程中注意保護下腹下神經、左側輸尿管以及左側的生殖血管。

低位結扎組行游離乙狀結腸系膜向上直至IMA 根部，解剖IMA 并清掃淋巴結；沿著IMA 顯露LCA 并清掃相應淋巴結。于LCA 分叉下1 cm 處結扎保留LCA。之后按照直腸全系膜切除術原則完成腫瘤切除。

高位結扎組手術過程中直接在IMA 根部上5 cm 處結扎，其余手術過程同低位結扎組。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術情況，包括手術時間、術中出血量、游離脾區例數、淋巴結清掃數、IMA 淋巴結清掃數等。

比較兩組患者術后并發癥情況，包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、缺血性腸炎、排尿困難及性功能障礙。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較

所有患者手術順利，無中轉開腹病例。低位結扎組手術時間較高位結扎組長，術后住院天數較高位結扎組短，游離脾區例數較高位結扎組少，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者在術中出血量、腸管遠切緣長度、術后排氣時間、淋巴結清掃數及IMA 淋巴結清掃數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

兩組患者在總并發癥發生率、切口感染、腸梗阻、術后排尿及性功能障礙方面差異無統計學意義(P＞0.05)；但低位結扎組患者在吻合口出血、吻合口瘺、缺血性腸炎的發生率較高位結扎組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術情況比較[±s ，n(%)]

表1 兩組患者手術情況比較[±s ，n(%)]

量/游離脾區 淋巴結IMA 淋巴結 腸管遠切緣 術后排例數 清掃數 清掃數 長度/cm時間/h 組別 例數 手術時間/min術中出血mL氣術后住院天數/d高位結扎組 73 128.4±15.1 87.1±17.3 8(10.96) 12.7±2.4 3.5±1.6 3.8±0.6 40.2±6.1 14.4±2.8低位結扎組 58 163.1±12.4 90.5±15.6 0(0.00) 11.2±3.1 3.1±1.2 4.1±0.9 39.6±5.6 10.6±2.5 t/χ2 12.462 -1.132 6.078 1.107 0.824 -1.761 1.627 2.816 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下直腸全系膜切除術已成為直腸癌手術的標準治療方案[4-5]。然而，腹腔鏡直腸癌手術治療過程中對左半結腸動脈的處理仍存在一定爭議。有學者[5-6]認為高位結扎IMA, 手術操作簡單，可以較輕松的游離結腸，也可以處理腸系膜下動脈根部淋巴結。另一些學者[7]考慮低位結扎IMA 即保留LCA 可以改善吻合口近段血運情況，加快術后康復、減少術后并發癥，值得推廣。本研究回顧性分析本院131例直腸癌患者臨床病理資料，探討腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術中保留LCA 的近期臨床療效及應用價值。

研究結果提示：低位結扎組的手術時間較高位組長，差異具有統計學意義(P＜0.05)。分析考慮腹腔鏡下保留LCA，需要更多精細、銳性解剖IMA 并徹底清掃該區域的淋巴結，客觀上增加了手術時間。也有研究[8]認為手術時間的延長與學習曲線有一定關系。兩組患者在術中出血量中差異無統計學意義(P＞0.05)，即TME 術中精細操作、注意止血，可以達到保留LCA 的同時不明顯增加術中出血。在游離脾區例數上比較，低位結扎組少于高于結扎組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，考慮與低位結扎組保留了LAC，與增加了近段腸管的血運有關。在總淋巴結清掃及IMA 淋巴結清掃方面，兩組無明顯差異(P＞0.05)。

在術后并發癥方面，兩組總并發癥發生率、術后腸梗阻、切口感染、排尿困難及性功能障礙方面比較，無明顯差異(P＞0.05)。兩組患者單獨在吻合口瘺、吻合口出血及缺血性腸炎上比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。吻合口瘺是直腸癌手術的常見并發癥，其發生與吻合口血運、張力、腫瘤位置低、營養狀態等有關[8]，且直接導致術后住院時間長、花費高，發生率約為0.5%～30%[9]。結腸的直接血供來源于邊緣動脈弓，橫結腸與降結腸的邊緣動脈弓在脾區的交界處稱為Griffiths 關鍵點，有研究[10]提示近一半的人存在Griffiths 關鍵點薄弱或缺如。高位結扎IMA 組術中不保留LAC,增加了降結腸、乙狀結腸及術后吻合口的缺血風險，導致吻合口瘺及缺血性腸炎的發生率增高，即保留LCA 可降低吻合口瘺、吻合口出血及缺血性腸炎的發生率。

綜上所述，腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術中保留左結腸動脈安全可行，可以降低吻合口瘺、吻合口出血及術后缺血性腸炎的發生率。