膿毒癥相關性腦病早期預警因素研究

時利可

(鄭州大學第二附屬醫院 ICU，河南 鄭州 450014)

膿毒癥相關性腦病(SAE) 是膿毒癥患者同時伴有意識障礙的神經系統并發癥，排除中樞系統感染及腦出血、腦梗塞、肝腎性腦病、肺性腦病、自身免疫性腦病、代謝性腦病等相關腦病，因全身感染引起的彌漫性腦功能損傷。SAE 病情從精神活動遲鈍、注意力受損到意識狀態的改變，從譫妄到昏迷，臨床表現多種多樣，早期診斷及預防相對困難，大部分患者存在長期認知功能障礙，影響患者預后及生活質量。由于SAE 的臨床表現沒有特異性，發病機制尚不明確，目前研究缺乏對膿毒癥相關性腦病發生和發展的全面認識，導致SAE 發病率較高。本研究對鄭州大學第二附屬醫院ICU 收治的膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性分析，研究SAE 的早期預警因素，為臨床預防SAE 提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年12月至2019年12月本院ICU 收治的膿毒癥患者共136 例，按是否發生SAE 將其分為SAE組(n=51) 與非SAE 組(n=85)。SAE 組：男30 例、女 21 例；平均年齡(54.9±6.9)歲。非SAE 組：男51 例、女34 例；平均年齡(53.8±7.8) 歲。

納入標準：膿毒癥參照美國危重病醫學會等在聯席會議上制定的膿毒癥[1]診斷標準；SAE 診斷是在膿毒癥診斷明確的基礎上合并有意識障礙，頭顱CT 及核磁檢查無中樞神經系統器質性病變。

排除標準：合并高熱驚厥、肝腎性腦病、內分泌及代謝性腦病、肺性腦病、自身免疫性腦病、心肺腦復蘇術后、應用鎮靜藥物等影響中樞神經系統(CNS) 癥狀判斷的患者。

1.2 方法

回顧性分析兩組患者的臨床資料，包括基本信息、診療資料、化驗結果等，危險因素主要包括：性別、年齡、實驗室指標( 入院6 小時內收集的數據)。實驗室指標包括血乳酸、血小板計數 (PLT)、白蛋白、PaCO2、PaO2、D- 二聚體、急性生理學與慢性健康狀況評分 (APACHE Ⅱ評分)[2-4]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的性別、年齡、血乳酸、PLT、白蛋白、PaCO2、PaO2、D- 二聚體、APACHE Ⅱ評分，對兩組患者以上的相關臨床因素進行比較分析，同時對有統計學差異的預警因素進行多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統計分析

以SPSS 20.0 統計學軟件進行處理，計量數據用±s表示，采用t檢驗；計數資料用例數表示，采用χ2檢驗；相關性采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料及臨床指標比較(±s )

表1 兩組患者一般資料及臨床指標比較(±s )

SAE 組(n=51) 非SAE 組(n=85) t/χ2 P 54.9±6.9 53.8±7.8 0.831 0.408因素 年齡 性別(男/女) 30/21 51/34 0.018 0.892血乳酸 3.9±0.9 2.8±0.7 7.955 ＜0.005 PaCO2 45.7±7.5 44.1±6.8 1.278 0.204 PaO2 83.9±13.5 97.2±19.7 4.256 ＜0.005 PLT 118.5±27.8 138.0±29.9 3.779 ＜0.005 D-二聚體 1.2±0.4 0.9±0.3 4.970 ＜0.005 APACHE Ⅱ評分 27.6±2.1 24.1±2.0 9.577 ＜0.005白蛋白 29.5±2.4 32.7±2.8 6.798 ＜0.005

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料及臨床指標比較

兩組患者年齡、性別、PaCO2差異無統計學意義(P＞0.05)，血乳酸、PaO2、PLT、D- 二聚體、APACHE Ⅱ評分及白蛋白的差異比較有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 患者預警因素的logistic 回歸分析

多因素logistic 回歸分析顯示血乳酸、D- 二聚體、APACHE Ⅱ評分為SAE 的獨立危險因素。見表2。

表2 患者預警因素的logistic回歸分析

3 討 論

許多膿毒癥患者在發病早期就出現了中樞神經功能障礙，如遲鈍、譫妄、嗜睡，患者可能自訴有眩暈、頭痛等不適癥狀，但早期癥狀容易被忽視，與ICU 患者常見的焦慮及單純的譫妄難以鑒別，導致意識狀態進一步加重甚至嚴重者可出現不同程度的昏迷。患者意識狀態改變( 不同程度的昏迷) 可影響患者呼吸及循環，甚至會出現患者需要呼吸機輔助通氣、肺部感染等影響患者預后的情況，威脅患者的生命安全。由于入住ICU 的危重患者多存在機械通氣、鎮靜鎮痛藥物應用等諸多干擾因素，使得SAE 的早期診斷更加困難，SAE 使膿毒癥患者的死亡率明顯增高[5]。深入研究分析SAE 發生的早期預警因素，針對預警的危險因素采取相應的預防措施，可明顯減少SAE 的發生，有助于提高患者生存質量。

本研究對本院ICU 收治的136 例膿毒癥患者進行回顧性研究，按是否發生SAE 分為SAE 組和非SAE 組，結果顯示血乳酸、PaO2、PLT、D- 二聚體、APACHE Ⅱ評分及白蛋白的差異比較有統計學意義。SAE 組患者血乳酸值、D-二聚體、APACHE Ⅱ評分明顯高于非SAE 組，而PaO2、PLT 及白蛋白水平明顯低于非SAE 組。性別、年齡、PaCO2比較無統計學意義。理論上，PaCO2升高，患者也會出現SAE 的癥狀；但由于ICU 有呼吸機輔助通氣等治療措施，患者很少會出現PaCO2過高的臨床表現，因此兩組比較無明顯差異。

對以上有統計學差異的指標進一步行多因素logistic回歸分析發現：血乳酸、D- 二聚體、APACHE Ⅱ評分是SAE 發生的高危預警因素。血乳酸作為SAE 發生的危險警因素之一，目前大量文獻表明[6-7]膿毒癥時在炎癥因子風暴效應、一氧化氮(NO)等作用下，觸發細胞凋亡，使得線粒體合成減少，器官氧利用障礙，出現高乳酸血癥。乳酸值越高，患者膿毒癥炎癥風暴越激烈，SAE 發生的可能性越大。D- 二聚體是SAE 發病的另一個危險因素，因為膿毒癥可導致炎性介質大量釋放，使血管內皮細胞發生不同程度的損傷[8], 引起微血管血栓形成、微血管痙攣，最終導致組織缺氧和器官損害。同理，腦血管內皮細胞也可出現上述病變，且更為敏感。D- 二聚體越高，微血管血栓形成和微血管痙攣表現越明顯，導致腦組織缺氧甚至昏迷。

本研究顯示APACHE Ⅱ評分值也是SAE 發病的危險因素，APACHE Ⅱ評分值越高，患者的嚴重程度及病死率越高。膿毒癥時APACHE Ⅱ評分增高，多見于嚴重感染所致的機體多器官功能障礙和內環境紊亂嚴重，從而導致并發SAE 的風險增加[9]。因此，膿毒癥患者一旦出現血乳酸、D- 二聚體值明顯升高，APACHE Ⅱ評分過高，需盡早臨床干預，預防病情進一步加重及SAE 發生。

綜上所述，血乳酸、PaO2、PLT、D-二聚體、APACHE Ⅱ評分及白蛋白的差異與SAE 的發生有很大的相關性。入院時的血乳酸、D- 二聚體、APACHE Ⅱ評分可作為臨床上預防SAE 發生的預警因素，可減少SAE 的發生，提高患者生存質量。