1例肺癌腦轉移患者放、化療后合并口腔真菌感染的護理體會

張瑜

1例肺癌腦轉移患者放、化療后合并口腔真菌感染的護理病例體會

1.基木資料，

患者：張某某，68歲，女，因"頭暈、惡心一月余，發現肺、腦占位性病變1周于2020.8.19入住我院腫瘤內科9.4轉入放療科。

2、現病史

患者家屬代訴于2020年7月2日無明顯誘因出現惡心、嘔吐， 3-5次/天，嘔吐物為胃內容物，自行口服藥物（具體藥物不詳）治療后自覺上述癥狀未見明顯緩解，于2020年7月16

1就診于第四軍醫大學唐都醫院門診行胃鏡檢查示：慢性非菱縮性胃炎，消化道超聲未見明顯異常給予抑酸、止吐（具體藥物不行等對癥治療后患者癥狀未見明顯改善。于2020年8月9日就診禮縣第一人民醫院，入院行頭顱及胸部CT示： 1.左肺上葉占位性病變，性質特查：2顏內多發高密度影，轉移病變可能; 3.左側額葉及額葉低密度能，性質特查： 4.縱腸內腫大淋巴店：5，左側側腦室旁及雙側半卵圓中心腔隙性腦梗賽：6腦萎編，積極給子脫水、降煩壓等對癥治療后自覺上述癥狀稍好轉，現患者為求進一步治療，就診我科門診，門診以“肺占位、腦占位生質特查”收治，病程中，患者神志清，精神欠佳，飲食差，一便知常，間睡眠尚可，近1月體業減輕

5公斤。

入院查體：休溫： 36.5℃脈搏：72次/分呼吸： 19次/分血壓： 122/78malig：身高： 162ca體重： 49kg3，診療過程

（1） 明確診斷

胸腹部CT示： 1.左肺上葉尖后段腫物，多考慮肺癌并周圍阻塞性肺炎、肺氣腫：2縱隔51漢淋巴結增大并部分融合：3左肺下葉外底段結節，右肺上葉t化灶：4.心包少量積液：直腸壁左側及左側臀中肌異常強化結節，考慮轉移5.S7鈣化灶;肝臟多發斑片樣，過性強化灶，考慮漂注異常;膽囊壁強化結節影： 6.左背多發小囊腫盆腔混雜密度腫物，多考慮畸胎輸，患者入院行胸腹部CT，詳閱患者影像學資料，高度懷疑惡性可能，建議行CT引導下肺穿刺話檢術，明確病理，根據病理丹確定下一步治療方案

病理回報是：纖維組織內見異型細胞呈巢、片狀排列，異型細胞體積增大，核大深染異型明顯，呈浸調性生長。形態學及免疫組化結果支持鱗狀細胞癌（中分化） 。患者目前修正診斷為肺癌（左肺鱗癌CTN2MIc IVb期） 、淋巴結繼發惡性腫瘤、顱內繼發惡性腫瘤、直腸壁繼發惡性腫瘤、左側馨中肌繼發惡性腫瘤、盆腔畸胎瘤可能。

（2） 放療8.27至出院24GY/61

診斷為肺癌腦轉移，擬行直線加速器放療，治療具體放療方案如下

1、放射源：6MVX

2、放射治療目的：全腦放療，局部推量照射;

3、放射治療方式：調強放療;

1、放射治療范圍： CT定位，結合MR圖像勾畫靶區， CTV包括全腦， GTV包括MR所示顱內較大轉移病灶， PCTV為CTV外放0.3cm， PGTV為GTV外放

0.3厘米

5、放射治療劑量： PCTV： DT3000Gsy/of， PGTV： DT4000G/1of，同步加量

6、劑量分隔方式： 400cy/l，5s次/周

7、危及器官限量：晶體Dmax<6Gy，視神經、視交叉、腦干Dmax<35Gy;

脊髓Dmaxs326y，眼球Dmeank 10Gy.

（3）化療8.31

多西他賽120mgt卡鉑400mg

（4）對癥治療： IV度骨髓抑制+真菌感染（9.5：

重組人粒細胞刺激因子升白治療

白介素-11升血小板治療

氟康唑口服抗真菌治療、碳酸氫鈉+純凈水口腔局部治療

降酶保肝治療

頭孢唑肟鈉2g每天兩次預防感法

營養支持治療

9.17對癥升白、升血小板、抗真菌及補液支持治療，白細胞及血小板升至正常，口腔真菌感染較前明顯改善，但患者呈譜妄狀態，考慮顱內腫瘤進展所致，避神經內科會診意見給予苯巴比耍巴鎮靜治療，患者一般狀態改善不明顯，患者家屬要求放棄治療自動出院。予以出院。

二護理

（1）護理動態評估1項目

（2）基礎護理

口腔護理4/日：皮膚護理：會陰護理

（3）主要護理問題

營養失調：低于機體需要量

口腔黏膜完整性受損

疼痛

自理能力缺陷

活動無耐力

放療、化療并發癥： IV度骨髓抑制勾通障礙

有跌倒、墜床的危1

導管滑脫的風險

感染的風險

支膚完整性受損的危險

有窒息的危險

（4）護理重點

a加強基礎護理

b動態觀察、動態評估，及時發現問題，解決問題。

C患者及家屬的心理疏導

（5）護理難點

A疼痛評估：患者不能有效表達疼痛程度，臉譜及各種評分方法不能有效使用、疼痛評估帶有護理人員的主觀判斷，不能反映患者的真實情況。

B家屬理解程度，影響病情評估。

（6）收獲

護理是一個連續、動態的過程，在日常工作中，要及時發現患者存在的問題及危險因素，及時進行動態評估，才能防患于未然，同時，對于癌癥晚期患者，及時了解患者以及家屬的心理變化，及時解決患者的問題、滿足其合理的需求，將優質護理落于實處，才能使護理內涵進一步升華。

對于放化療同步進行的患者，我們在關注血常規各項值的同時，要主動、及時觀察患者真實的身體變化，相信患者的主訴，深入了解問題，切忌經驗主義，早發現、早治療，從而減輕患者的痛苦、促進疾病康復。

（甘肅省蘭州大學第一醫院放療科）