電子病歷（檔案）管理個案調查分析

湯霞

摘? 要：本文以驗證醫院電子病歷（檔案）管理中應用醫院信息管理系統效果為目的，采用方法為回顧性抽樣選取2018年1月至2020年1月正陽縣人民醫院電子病歷（檔案）100例，依據是否應用醫院信息管理系統分為實驗（應用）組（n=50）和對照（未應用）組（n=50）兩組，統計分析兩組總體滿意度及醫生、護士、醫療技術人員、行政管理及后勤服務人員滿意度。結果：實驗（應用）組各項指標滿意度均顯著高于對照（未應用）組（P<0.05）。實驗（應用）組各類人員滿意度均顯著高于對照（未應用）組（P<0.05）。通過研究發現，醫院電子病歷（檔案）管理中應用醫院信息管理系統效果良好，能夠有效提升各項指標滿意度、各類人員滿意度，值得推廣。

關鍵詞：醫院電子病歷;檔案管理;醫院信息管理系統;病歷（檔案）數字化;滿意度

Abstract： Objective： To verify the effect of hospital information management system in electronic medical record （Archives） management. Methods： a retrospective sampling to select between January 2018 and January 2020 Zhengyang county people's hospital of electronic medical records （Archives） 100 cases， on the basis of whether the application of hospital information management system is divided into experimental group （applicationn = 50） and control group （not used） in the two groups （n = 50）， statistical analysis of two groups of overall satisfaction and doctors， nurses， health technicians， administrative management and logistic service satisfaction. Results： The satisfaction degree of all indexes in the experimental （applied） group was significantly higher than that in the control （not applied） group （P<0.05）. The satisfaction of all kinds of people in the experimental （applied） group was significantly higher than that in the control （not applied） group （P<0.05）. Conclusion： The application of hospital information management system in hospital electronic medical record （Archives） management has a good effect， which can effectively improve the satisfaction of various indicators and personnel. It's worth promoting.

Keywords： Hospital electronic medical record （Archives）; Archives management; Hospital information management system; Digitize medical Archives; Satisfaction

1 前提與動機

縣級人民醫院是我國公共衛生醫療體系的基石，醫院數量多、病患接診量大，但病案（檔案）規范管理水平相對較弱，信息化應用程度相對較低。

醫院信息管理系統應用與病歷（檔案）數字化，是制約縣級人民醫院信息化應用程度的兩個關鍵環節。而醫院信息管理系統應用效果的好壞，則直接左右著縣級人民醫院及醫生、護士、醫療技術人員、行政管理及后勤服務人員等從業人員，使用醫院信息管理系統的熱情與動力，影響著基層廣大人民群眾對縣級人民醫院的信賴。

因此，有必要通過實驗來驗證應用醫院信息管理系統電子病歷（檔案）管理的效果，用實際應用的滿意度，找出存在的問題，找準病歷（檔案）管理工作的努力方向，進而推動縣級人民醫院的醫院信息管理系統的應用和病歷（檔案）管理的規范化。

2 樣本選取與研究方法

2.1 樣本選取。回顧性抽樣選取2018年1月至2020年1月正陽縣人民醫院電子病歷（檔案）100例作為實驗樣本，依據管理方法分為應用醫院信息管理系統組（實驗（應用）組，n=50）和未應用醫院信息管理系統組（對照（未應用）組，n=50）兩組。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

樣本納入標準包括電子病歷（檔案）均具有完整的首頁信息和均具有齊全的資料。樣本排除標準包括首頁信息缺失和資料不齊全。

2.2研究方法。對照（未應用）組未應用醫院信息管理系統，實驗（應用）組應用醫院信息管理系統。

醫院電子病歷（檔案）模塊是整個醫院信息管理系統的核心子模塊，包括病歷（檔案）錄入、掃描、檢索查詢、管理、打印輸出等功能。其檔案管理功能為自動錄入與存儲醫院行政管理部門、臨床各業務科室生成的診療信息，包括患者醫療費用。

醫院電子病歷（檔案）信息系統，有機結合信息網絡技術，對病案確切位置進行追蹤，對病案工作量進行減少，使醫院內部各業務科室之間電子病歷（檔案）信息資源共享得以實現，為醫護人員對患者信息進行及時掌握提供便利，從而將精準診療服務提供給患者。

因此，醫院信息管理系統好不好用，電子病歷（檔案）模塊能否滿足需求，醫護人員和患者作為主要使用者最有發言權，他們滿意，或者不滿意，是評價醫院信息管理系統最權威的標準。

據此，實驗以醫院信息管理系統醫院電子病歷（檔案）模塊為測試目標，以醫院電子病歷（檔案）模塊應用為實驗場景，通過實驗觀察滿意度指標對比，獲得應用醫院信息管理系統管理醫院電子病歷（檔案）的效果評價。

2.3 觀察指標。研究設置一般資料、總體滿意度、人員分類滿意度三個一級觀察指標，性別、年齡、電子病歷（檔案）管理與應用規范化及標準化評價、個性化服務中的評價、醫生與患者對檔案信息共享應用滿意度評價、醫生滿意度評價、護士滿意度評價、醫療技術人員滿意度評價、行政管理及后勤服務人員滿意度評價九項二級觀察指標。

一般資料。包括性別、年齡兩項二級指標。總體滿意度。包括電子病歷（檔案）管理與應用規范化及標準化評價、個性化服務中的評價、醫生與患者對檔案信息共享應用滿意度評價三項二級指標。人員分類滿意度。包括醫生、護士、醫療技術人員、行政管理及后勤服務人員4類人員滿意度四項二級指標。

2.4 統計學分析

采用SPSS21.0，計量資料用（ ）表示，用t檢驗;計數資料用率表示，用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 比較結果與討論

3.1 比較結果。本研究結果表明，實驗（應用）組在電子病歷（檔案）管理與應用規范化及標準化評價、個性化服務中的評價、醫生與患者對檔案信息共享應用滿意度評價3項指標中，滿意度均顯著高于對照（未應用）組（P<0.05）。

實驗（應用）組醫生、護士、醫療技術人員、行政管理及后勤服務人員4類人員的滿意度均顯著高于對照（未應用）組（P<0.05）。

3.2 研究分析。產生上述結果的原因，主要得益于醫院信息管理系統的應用，全面提升了電子病歷（檔案）管理的便利化程度，顯著簡化了電子病歷（檔案）的管理流程，大幅改善了電子病歷（檔案）利用環境，有效增強了醫院內部醫護人員利用電子病歷（檔案）的便捷性。

采用集成化的醫院信息管理系統前，醫院已經有一些獨立的診療、影像管理、物資管理、藥品管理、病案管理系統。這些系統分別產生著病歷（檔案）的不同組成部分，由于各個系統都是獨自運行，沒有互通互聯，造成電子病歷（檔案）管理流程存在嚴重的交叉、重疊、缺失。給電子病歷（檔案）信息收集、保管、利用造成了極大的困難，嚴重影響了新增電子病歷（檔案）的完整性與及時性。

除了新增電子病歷（檔案）之外，存量紙質病歷（檔案）的數字化，也是一個非常棘手的問題。早年醫院病人少，一個月只有幾百份病歷，現在每月至少四千多份，月門診量是過去的十倍以上。

據不完全統計，醫院從建院開始就有的病歷，至少也有50萬份。早期整理轉換的存量紙質病歷（檔案）由于沒有應用系統的支持，基本上處于閑置或廢棄的狀態，造成人力物力的浪費。

采用醫院信息管理系統后，顯著簡化電子病歷（檔案）的管理流程。不僅解決了電子病歷（檔案）管理流程存在的交叉、重疊、延遲、缺失、同步等問題。還將存量病歷（檔案）的“數字化問題解決掉”，[1]實現了采集、整理、傳輸電子病歷（檔案）數字信息一體化，“使醫院電子病歷（檔案）的數字化管理得以實現”。[2]

使用醫院信息管理系統前，人民調解機構調解醫療糾紛和司法機關審理醫療糾紛案件使用病歷（檔案）手續繁雜，廣大患者和人民群眾使用病歷（檔案）更是困難重重。

采用醫院信息管理系統后，電子病歷（檔案）利用環境得到了大幅改善，將電子病歷（檔案）的價值充分發揮出來。并能定期生成報表，整合患者電子病歷（檔案）數據信息，“保證交接電子病歷（檔案）時能夠對數據信息進行快速查詢、瀏覽，對臨床診療路徑進行規范”。[3][4]

在電子病歷（檔案）管理中“應用醫院信息管理系統能夠在醫院各科室之間及時共享患者病情恢復、治療方案等信息，將詳細的病案信息提供給多部門聯合會診”。[5]在患者復查或再次入院時，“通過患者診斷編碼就能夠對其既往就診信息進行隨時調閱，將寶貴的就診時間節省下來。”[6]為病患的有效診療爭取了時間，減緩了病患的痛苦，縮短了治療周期，減輕了患者的經濟負擔。

3.3 結論。綜上所述，醫院電子病歷（檔案）管理中應用醫院信息管理系統效果良好，能夠有效提升各項指標滿意度、各類人員滿意度，值得推廣。

由于樣本抽樣數量相對較低，結論的信度與效度略顯不足。但調查分析結果較為客觀地反映出縣人民醫院電子病歷（檔案）管理中應用醫院信息管理系統的實際情況，增強了全力應用醫院信息管理系統管理電子病歷（檔案）的信心，為進一步提升電子病歷（檔案）管理利用水平提供了動力，指明了方向。

參考文獻：

[1]徐莉婭，陳燕溪，楊林芬."健康云南"戰略背景下中醫電子病歷檔案規范化管理研究——以云南省中醫醫院為例[J].中國民族民間醫藥，2018，27（14）： 125-127.

[2]陸世芬.電子病歷檔案管理在某院的發展現狀和改善措施[J].中國衛生產業，2019，16（04）： 168-170.

[3]畢朋朋.醫院病歷檔案管理存在問題及對策[J].檔案管理，2019（05）：93.

[4]劉珂.醫院電子病歷檔案管理系統建設研究——以河南省胸科醫院為例[J].檔案管理，2020（04）：81-82.

[5]戴贏，邱永進，陳維敏.淺析醫院門診電子病歷的應用與發展[J].醫院管理論壇，2019，36（05）： 64-65.

[6]秦雯.電子病歷在醫院檔案管理中的運用[J].卷宗，2016，6（06）： 160-161.

（作者單位：正陽縣人民醫院來? 稿日期：2020-12-18）