七氟醚復(fù)合麻醉對腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者動(dòng)脈血?dú)狻⒛X氧供需平衡的影響

王淑玉　裴晴晴　吳友華　黃巧波

[摘要] 目的 探討七氟醚復(fù)合麻醉對腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者動(dòng)脈血?dú)狻⒛X氧供需平衡的影響。 方法 選擇2019年1—6月在我院接受治療的老年結(jié)直腸癌患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各30例，A組采用七氟醚聯(lián)合芬太尼誘導(dǎo)再聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，B組采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼誘導(dǎo)再聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、術(shù)中5個(gè)時(shí)刻[氣腹前（T0）、氣腹后15 min（T1）、頭低腳高（Trendelenburg）體位后15 min（T2）、頭低腳高體位后60 min（T3）、停氣腹平臥位15 min（T4）]的動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組動(dòng)脈血的pH值在術(shù)中5個(gè)時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PaCO2值在T3、T4時(shí)刻A組明顯低于B組（P<0.05）;A組患者的SjvO2值在T1、T2、T3時(shí)刻均明顯低于B組（P<0.05）;A組患者的Da-jvO2值在T1、T2、T3時(shí)刻均明顯高于B組（P<0.05）;A組患者蘇醒時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于B組（P<0.05）;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 七氟醚復(fù)合麻醉有助于腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者維持穩(wěn)定的腦氧供需平衡和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，且更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚;老年結(jié)直腸癌手術(shù);動(dòng)脈血?dú)?腦氧供需平衡

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0102-04

Effects of sevoflurane-based anesthesia on the balance of arterial blood gas and cerebral oxygen supply and demand in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery

WANG Shuyu ? PEI Qingqing ? WU Youhua ? HUANG Qiaobo

Department of Anesthesiology， Beilun District People's Hospital of Ningbo City， Ningbo 315800， China

[Abstract] Objective To explore the effects of sevoflurane-based anesthesia on the balance of arterial blood gas and cerebral oxygen supply and demand in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods Sixty elderly patients with colorectal cancer who were treated in our hospital from January to June 2019 were selected and divided into group A and group B according to the random number table method. The group A was induced by sevoflurane combined with fentanyl followed by remifentanil to maintain anesthesia. The group B was induced by propofol combined with fentanyl followed by remifentanil to maintain anesthesia. The surgery-related indicators， length of hospital stay， arterial blood pH， arterial blood carbon dioxide partial pressure（PaCO2）， internal jugular vein oxygen saturation（SjvO2）， arterial and venous blood oxygen content difference Da-jvO2， at five time points during the operation （before pneumoperitoneum[T0]， 15-minute after pneumoperitoneum[T1]， 15-minute after post-head low [Trendelenburg] posture[T2]， 60 min after head-low foot high posture[T3]， apnea position for 15 min[T4] after stopping gas abdominal）， postoperative recovery and incidence of complications between the two groups were compared. Results There was no significant difference in the operation time， intraoperative blood loss， infusion volume， and hospital stay between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the arterial blood pH value between the two groups at five time points during the operation（P>0.05）. The PaCO2 value was significantly lower in group A than that in group B at time T3 and T4（P<0.05）. The SjvO2 value of group A was significantly lower than that in group B at time T1， T2 and T3（P<0.05）. The Da-jvO2 value of the group A was significantly higher than that of group B at T1， T2， and T3（P<0.05）. The recovery time， intestinal recovery time， eating time， and time to get out of bed of patients in group A were significantly shorter than those in group B（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Sevoflurane-based anesthesia can help maintain a stable balance of cerebral oxygen supply and demand and arterial blood gas indexes in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery， and it is more conducive to the recovery of patients after surgery.

[Key words] Sevoflurane; Elderly colorectal cancer surgery; Arterial blood gas; Cerebral oxygen supply and demand balance

直腸癌是臨床上常見的一類消化道惡性腫瘤，主要由腸組織細(xì)胞發(fā)生惡性改變而引起，常發(fā)生于齒狀線至乙狀結(jié)腸的邊界[1]。目前，臨床上常采用腹腔鏡手術(shù)來治療老年結(jié)腸癌，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢[2]。然而由于老年患者普遍存在生理機(jī)能衰退，所以必須考慮到手術(shù)可能對老年患者機(jī)體產(chǎn)生的影響，包括可能引發(fā)的不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。通常需要選擇有效的麻醉方法，以便更好地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，在臨床上多應(yīng)用于心臟外科手術(shù)和小兒外科手術(shù)。七氟醚無色透明，具有芳香味，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，術(shù)后蘇醒快速，受到廣泛應(yīng)用[4]。丙泊酚是一種烷基酚類靜脈用全麻藥，目前廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持等，具有較好的臨床療效[5]。本研究通過比較七氟醚復(fù)合麻醉和丙泊酚復(fù)合麻醉的臨床效果，探討兩種麻醉方法對腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—6月來我院接受治療的老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各30例，A組男14例，女16例，平均年齡（65.24±7.36）歲，平均BMI（22.34±1.36）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級22例;B組男15例，女15例，平均年齡（66.38±7.19）歲，平均BMI（22.45±1.31）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級24例。兩組患者在性別、年齡、BMI以及ASA分級方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年結(jié)直腸癌患者[6]，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無麻醉過敏史者，無精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受麻醉者，肝腎功能異常者，有其他惡性腫瘤或腫瘤史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)與維持 ?患者入手術(shù)間后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。完善麻醉前機(jī)器設(shè)備檢查，開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，A組以面罩吸入6%七氟醚，氧流量為2.0 L/min，直至意識消失（睫毛反射消失），靜脈注射芬太尼3 μg/kg及順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。B組采用TCI輸注系統(tǒng)（Graseby3500 微量泵）輸注丙泊酚，使用Marsh 藥代動(dòng)力學(xué)模型輸入患者年齡、體重等資料，以3.5～4.0 μg/mL血漿靶控濃度輸注丙泊酚，直至患者意識消失后（睫毛反射消失），靜脈注射芬太尼3 μg/kg 及順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg;肌松起效后，明視下進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，按患者體重設(shè)定初始潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，機(jī)械通氣時(shí)吸氣和呼氣時(shí)間的比（I∶E）為1∶2。術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg，根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)潮氣量和頻率。術(shù)中施行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測，并維持BIS數(shù)值為40～60。于雙側(cè)前額部監(jiān)測局部腦氧飽和度（rSO2），行左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，術(shù)中平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值變化維持在20%以內(nèi)，以避免血壓大幅度波動(dòng)對顱腦功能的影響;B超引導(dǎo)下左側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，向顱底方向置管12 cm，置管完畢后取血樣進(jìn)行血?dú)夥治觯⒈O(jiān)測頸靜脈球部壓力（JBP）;右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液及監(jiān)測中心靜脈壓力;監(jiān)測鼻咽溫度，利用加溫裝置保障體溫升降1℃以內(nèi)[（36.5±1.0）℃]。B組術(shù)中維持用丙泊酚血漿靶控3.5～4.0 μg/mL+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）;A組術(shù)中維持以七氟醚1.0～2.0最小肺泡有效濃度（MAC）+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。術(shù)中按需給予順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜注0.1 mg芬太尼、托烷司瓊5 mg。術(shù)后采用舒芬太尼2～6 μg/kg鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 手術(shù)體位 ?建立氣腹（氣腹壓力維持在12～15 mmHg）后行頭低腳高（Trendelenburg）體位（仰臥位+頭低+腳高+截石位）30°。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量以及住院時(shí)間。②兩組患者分別于氣腹前（T0）、氣腹后15min（T1）、Trendelenburg體位后15min（T2）、Trendelenburg體位后60 min（T3）、停氣腹平臥位15 min（T4）這5個(gè)時(shí)刻抽取患者的動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴y量血pH值和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。③在上述5個(gè)時(shí)刻抽取患者的頸靜脈球靜脈血和橈動(dòng)脈血，測量頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）和橈動(dòng)靜脈氧含量差（Da-jvO2）。④記錄所有患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及麻醉并發(fā)癥（包括惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制、嗜睡等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者動(dòng)脈血的pH值在各個(gè)時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;PaCO2值在T0、T1、T2時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在T3、T4時(shí)刻A組PaCO2明顯低于B組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組腦氧供需平衡比較

A組和B組SjvO2值和Da-jvO2值在T0和T4時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組SjvO2值在T1、T2、T3時(shí)刻均明顯低于B組（P<0.05）;A組Da-jvO2值在T1、T2、T3時(shí)刻均明顯高于B組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者蘇醒時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于B組（P<0.05）;兩組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷完善與成熟，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床治療中也得到更加廣泛的應(yīng)用。麻醉是結(jié)直腸癌手術(shù)中的一個(gè)重要部分，不同的麻醉方式對患者的疼痛感、術(shù)后恢復(fù)情況等均有不同的影響，選擇合適的麻醉藥物和麻醉方式對手術(shù)具有較大的意義[7]。

本研究對七氟醚復(fù)合麻醉和丙泊酚復(fù)合麻醉兩種方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)七氟醚復(fù)合麻醉的臨床效果優(yōu)于丙泊酚復(fù)合麻醉。七氟醚的麻醉深度較好，且能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[8]，同時(shí)七氟醚還具有心肌保護(hù)功能和神經(jīng)保護(hù)功能[9-11]。由于CO2具有很強(qiáng)的彌散性，極易通過腹膜吸收入血，因此手術(shù)中氣腹所用CO2結(jié)束后往往會(huì)在人體內(nèi)存留，導(dǎo)致血液中溶解的CO2含量升高。PaCO2表示動(dòng)脈血中溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力[12]，是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標(biāo)，PaCO2數(shù)值升高，表明患者肺泡通氣不足，而PaCO2數(shù)值降低，則表明肺泡通氣過度。研究表明，肺泡通氣不足或過度均可導(dǎo)致肺功能異常[13-14]。在本研究中A組和B組在T0、T1、T2時(shí)刻所測得的PaCO2均無顯著性差異，但在T3和T4這兩個(gè)時(shí)刻，A組PaCO2明顯低于B組，說明七氟醚在手術(shù)中能更好地維持患者血液中PaCO2指標(biāo)的穩(wěn)定，維持肺通氣功能和血?dú)庵笜?biāo)的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，進(jìn)而保護(hù)機(jī)體組織。胡穎[15]最新研究表明，七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)用在緩解困難氣道患者應(yīng)激反應(yīng)、改善肺功能方面優(yōu)于丙泊酚，而七氟醚在老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者中對肺功能指標(biāo)的影響仍需進(jìn)一步分析。SjvO2可以反映腦血流的變化和腦氧供需的平衡狀態(tài)，因此臨床上常通過SjvO2指標(biāo)來判斷患者的腦氧飽和度[16]。SjvO2增高提示腦氧攝取減少，腦血流量相對腦氧耗量有剩余;而SjvO2下降則表明腦氧攝取增加[17]。Da-jvO2可反映腦氧供需的相對關(guān)系，Da-jvO2水平增加表明腦氧攝取率增加，Da-jvO2水平減少則表明腦氧攝取率的降低[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者各時(shí)刻的SjvO2均在正常范圍內(nèi)，而在T2、T3、T4時(shí)刻A組SjvO2指標(biāo)明顯低于B組，而對應(yīng)時(shí)刻的Da-jvO2指標(biāo)則正好相反。該結(jié)果說明，丙泊酚復(fù)合麻醉增加了術(shù)中腦血流灌注，同時(shí)減少了腦氧的攝取;而七氟醚麻醉對腦氧攝取的影響較小，能夠維持腦氧供需的相對平衡，對腦組織具有保護(hù)作用[19];此外，A組患者蘇醒時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于B組，A組觀察到1例惡心嘔吐并發(fā)癥患者，B組觀察到4例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，這說明七氟醚更有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，同時(shí)對減少并發(fā)癥具有一定的積極意義。七氟醚麻醉藥物血?dú)夥峙湎禂?shù)比較小，對患者呼吸道刺激小，并具有蘇醒時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn)[20]，因此能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而具有更好的臨床效果。

綜上所述，七氟醚復(fù)合麻醉能使腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者維持穩(wěn)定的腦氧供需平衡和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，且更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-04-27）