基于燥邪理論診治流行性感冒*

趙 建 黃新生 賈婷婷 鐘 鑫 張海榮 張瑞芬

流行性感冒(以下簡稱流感)是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監測結果顯示，每年10月我國各地陸續進入流感流行季節。已有的流行病學方面研究表明傳染源主要來自患者及隱性感染者，傳播途徑以呼吸道飛沫傳播、接觸傳播為主，也可能通過氣溶膠傳播途徑傳播，臨床上以發熱、頭痛、全身不適為主要表現，且具有傳播速度快、流行地域廣、病情進展迅速、嚴重威脅人類健康和生命等特點[1-6]。

1 流感在中醫學中的認識

中醫病因學強調審證求因，筆者認為，流感的中醫診療應區別不同時期、不同地區、不同體質，因時、因地、因人制宜，重視“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”(吳又可《溫疫論》)這一根本問題，抓住“疫毒”這一主要病因。辨證論治是中醫學的精髓，中醫治療要取得療效就要以準確的辨證為基礎，因此，我們應根據臨床實際進行靈活的辨證施治。

1.1 疾病范疇根據本病的發病特點及臨床表現，本病證屬中醫“疫病”范疇，《素問·刺法論》載:“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似……不相染者正氣存內，邪不可干”，疫即瘟疫，是中醫對烈性傳染病的概稱。《說文解字》載：“疫，民皆疾也。”新型冠狀病毒感染性肺炎作為烈性傳染病，其病情險惡，變化極快，嚴重地威脅人們的健康和生命。

1.2 疾病病因中醫學對于各種現代傳染病的致病因素用“癘氣”這一名詞表示概括，“癘氣”這一名詞，最早見于《素問·六元正紀大論》指出“溫厲大行，遠近咸若”，至明代，著名醫家吳又可依據瘟疫具有流行性的特點，創造性地提出了癘氣致病學說，在他的著作《溫疫論》中明確指出“夫疫者，感天地之戾氣也。戾氣者，非寒、非暑，非暖、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地別有一種戾氣。”“疫者感天地之癘氣，在歲有多寡，在方隅有濃薄，在四時有盛衰。此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入”。突破了“百病皆生于六氣”傳統觀點，認為瘟疫的致病特點有傳染性強、多從口鼻而入侵襲人體、有特異的病變部位，部分患者病情急重，變化較快，符合癘氣致病的特點。

1.3 三因制宜現有資料研究表明癘氣的形成與氣候、環境、體質等因素關系密切。在中醫學看來，異常氣候的出現與疫病的流行密不可分，時疫在不同地域又可能造成不同的病例特點和疾病規律[7]。正如《素問·異法方宜論》云：“黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？ 岐伯對曰：地勢使然也。”地域條件的不同，其體質及發病特點也各異。《素問·異法方宜論》記載：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病。”北方人民，有“野處而乳食”的民俗特點。因此流感在北方發病、發展、轉歸及預后勢必會受本地地域特點所影響。故而臨床診療若生搬照抄國家中醫藥管理局發布的流行性感冒中醫診療方案，臨床療效未必理想。

2 驗案一則

自內蒙古自治區中醫醫院作為定點發熱門診之一，在嚴格進行新冠肺炎疑似病例鑒別診斷的同時，對流行性感冒(簡稱流感)患者也進行積極診療服務。現將筆者臨床診療中遇到的一例典型的“燥邪致病”的流感患者進行介紹。

患者李某，女，41 歲，個體經營者，主訴：“干咳12 d，加重伴發熱3 d”。患者為出租車司機，于5月18日接送工作回家后，于5月22日出現咳嗽、無痰，未予診治，1月31日患者咳嗽加重并出現發熱，最高溫度為39 ℃，自服止咳糖漿及克咳片(具體藥量不詳)1 d后癥狀未見緩解。6月1日就診于內蒙古自治區中醫醫院，給予化驗血常規、拍胸片、咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測、病毒抗原檢測，并于我院留觀，2019新型冠狀病毒核酸檢測陰性，病毒抗原檢測陽性，排除新型冠狀病毒感染的肺炎，病例診斷“流行性感冒”，當日收入內蒙古自治區中醫醫院呼吸科繼續治療。入院體檢：體溫：36.3 ℃，心率：98次/min，呼吸：20次/min，血壓：128/83 mmHg，非吸氧狀態下血氧飽和度97%。口唇無發紺，胸廓對稱，聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。2020年6月1日患者刻下癥：咳嗽、干咳無痰，咳時胸部隱痛，遇風加重，畏寒怕冷，口干而渴，口、唇、鼻、咽、皮膚干燥，納呆，口苦，大便不成形(訴喝清熱解毒中成藥后出現)，無汗，既往發熱3 d，舌邊尖紅，苔薄黃干燥。見圖1。中醫辨證為溫燥傷肺，肺氣閉阻證，治療以宣肺祛風，潤肺止咳為法，處方桑杏湯加減。具體藥物：桑葉12 g，杏仁9 g，桔梗9 g，浙貝母9 g，沙參9 g，梔子9 g，淡豆豉6 g，玄參12 g，錦燈籠9 g，木蝴蝶9 g，連翹12 g，僵蠶9 g，生甘草9 g。3劑，水煎服。

圖1 患者初診舌苔

2020年2月7日二診：諸癥好轉，舌淡苔薄白。見圖2。

圖2 患者復診舌苔

按：本驗案為流感確診輕癥病例，已有進展的征象，患者感受疫毒起病，內蒙古自治區氣候干燥，肺為嬌臟，喜潤而惡燥，燥易傷肺，初期為燥邪犯肺，肺氣郁閉證，燥邪耗津灼液，肺失清肅，故出現肺燥的癥狀如干咳、無痰、口干而渴，鼻、咽干燥等；外感燥淫之氣，傷于肺衛，其病輕淺，故身熱不甚；燥邪傷及皮毛，故無汗；土為金母，病情遷延未愈，“子病及母”則出現中焦脾胃運化，子病則母虛，脾失運化則納呆、誤服涼藥則可能出現腹瀉。證屬中期-疫毒壅肺，燥熱內傷證。中醫治以潤燥清肺為法，擬方桑杏湯加減。桑杏湯，出自《溫病條辨》，方中桑葉清宣外燥，杏仁宣利肺氣、潤燥止咳，共為君藥；淡豆豉辛涼輕透，助桑葉輕宣透熱；玄參養陰生津、潤肺止咳；貝母清熱，助杏仁止咳清咽，共為臣藥；梔子皮質輕而入上焦，清泄肺熱，梨皮清熱潤燥，均為佐藥；酌加錦燈籠清熱解毒、利咽化痰，木蝴蝶清肺利咽、舒肝和胃，連翹清熱解毒、疏散風熱、消腫散結；僵蠶化痰散結，生甘草調補中宮生氣之源，使金有所持。本例患者治療過程中始終不忘甘寒潤燥，注意截斷病情，最終使燥邪漸祛，肺氣宣降恢復正常，從而阻斷疾病繼續向危重期轉變，而漸漸演變走向正局。

3 審證求因—燥邪致病

久旱地區、氣候干燥之地，容易發生燥邪為患。內蒙古位于中國北部，全區面積的80%為干旱半干旱地區[8]，氣候干燥。其次，冬春季節室內供暖時間長達5～7個月，室內空氣亦干燥。根據內蒙古地區流感發病的數十例患者觀察，部分患者僅有干咳、口咽部黏膜干燥等癥狀，具備“燥”的病理特點，說明此次疫毒有燥邪致病的情況，此類患者可定性為由燥邪引起的溫病——“溫燥”[9]。雖然溫病中“癘氣”是超越“六淫”的病因概念，但我們根據中醫病因學“辨證求因，審因論治”的思維，對于“癘氣”致病仍可探求“六淫”屬性，臨床上應靈活應用，部分導致本病的“癘氣”，“燥邪”是病理基礎，“燥勝則干”是病理特點。

3.1 燥邪為病病理特點外燥根據相兼寒熱的不同，有溫燥和涼燥之別，二者基本病機皆為“燥勝則干”。①燥勝則干。《素問·陰陽應象大論》言：“燥勝則干”。氣候干燥時失于水分滋潤，自然界呈現一派肅殺之景象。燥氣太過，傷人致病，則為燥邪。其中“燥微則物暢其機，燥甚則物即干萎” (《醫原· 百病提綱論》)，故若燥氣過盛則可化為燥邪，其致病特點以“干”為主，臨床表現以口、鼻、咽等部位干燥、皮膚干燥等癥狀[5]。②燥性干澀，易傷津液。燥勝則干的病機，有寒熱兩種不同屬性的致病機理，明清以來一直以涼燥、溫燥分而敘之，《素問玄機原病式》有“寒能收斂腠理，閉密無汗而燥”之說；溫燥則為“風熱耗損水液，氣行壅滯，不得滑澤通利，則皮膚燥裂，肢體麻木不仁”。燥邪致病病機可總結為: 一是受邪部位津液驟傷，無以潤澤；一為體內津液不能外達，體表津液無以為繼。《素問玄機病式· 燥類》認為燥邪為干澀之病邪，侵犯人體最易損傷津液，出現各種干燥、澀滯的癥狀，如口渴、毛發不榮、小便短少、大便干結等[10]。③燥易傷肺。肺屬燥金，同氣相求，燥邪最易侵犯肺經，肺主司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，燥邪從口鼻而入，從而影響肺氣之宣降，甚至損傷肺絡，出現干咳少痰、喘息胸痛等，肺與大腸相表里，肺津耗傷，大腸失潤，傳導失司，可出現大便干澀不暢等癥[10]。

3.2 燥邪致病辨治三法溫燥病以肺為病變中心，初起邪在上焦肺衛，可見發熱、咳嗽、口鼻咽干等癥；若燥邪遷延不愈，燥郁化火，肺與大腸相表里，肺不布津，腸失濡潤，傳導失司，出現肺燥腸閉的中焦癥狀，如咳嗽不爽、胸滿腹脹、便秘、舌紅而干等癥；部分病例燥邪郁久化熱，傳入下焦，燥熱耗傷肝腎之陰，出現口渴、干咳、舌干絳、脈虛諸癥。溫燥病的治療原則是“燥者濡之”，同時注意防止化熱傷津更甚[13]。《溫病條辨》：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰”的治療法則。故根據燥邪致病的特點，分上焦、中焦、下焦3個不同階段，提出了不同的治療大法：“上燥治氣，中燥增液，下燥治血。”分而論之[12]。①上燥治氣——辛涼潤燥。外感燥邪，傷及上焦氣分，燥自上傷，肺氣受病，故名之曰上燥[11]。正如葉天士提出：“當以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈”。上燥治療應辛涼甘潤，輕透肺衛，代表方桑杏湯；而感邪較輕者亦可用辛涼輕劑，桑菊飲代之；上焦氣分燥熱化火上擾清竅之證，可用辛涼瀉火輕劑，予翹荷湯；若出現肺經燥熱化火，灼傷陰液之候，可予清燥救肺湯。由上可見吳鞠通此上焦之三湯方證，皆以辛涼立法[13]。②中燥增液——甘涼養陰。若燥邪遷延不愈，郁滯在肺之燥邪化火，熱移于胃腸，胃腸失于濡潤，傳導失司，出現肺燥腸閉的癥狀。治療所謂中燥增液，即燥邪致病進展至中焦胃腸，治療宜以甘涼之品補養胃陰，滋潤腸液[7]，一般忌用苦寒。正如汪瑟庵所說：“燥證路徑無多，故方法甚簡。始用辛涼，繼用甘涼。”因燥性近似于火，極易劫傷津液，而苦寒之品雖能清熱，但亦傷陰，故燥證最忌苦寒而喜柔潤。所以前人有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒，火郁可以發，燥勝必用潤，火可以直折，燥必用濡養”之訓[13，14]。③下燥治血——甘咸滋陰。吳鞠通認為“燥久傷及肝腎之陰”。疾病進展至后期，少數正虛邪盛的病例，燥熱化火傳入下焦，耗傷肝腎之陰，燥傷真陰，水虧火旺，水不涵木，機體失養，治療宜以甘寒、咸寒之品滋養肝腎之陰液[12]，陰血充足則燥熱亦除，代表方如三甲復脈湯。

4 小結

綜上所述，溫病學理論對于流感的治療有重要的指導作用，流感的治療宜辨病與辨證相結合，同時結合溫病的產生和流行具有地域性、季節性的特點，我們治療本病始終以“辨證求因、審因論治”為核心，借助中醫學天人相應、五運六氣、溫疫理論、六淫學說等理論治療此次疫病，中醫對本病的治療不唯是對病毒的對抗，而是針對在病邪侵入人體后邪正兩方面的關系進行有效地整體調節，因此我們要學習經典、運用經典。在防治的思路上不只是尋求特異措施，而亦可根據流感發生內在規律尋求新的出路。