基于紅外熱成像對非酒精性脂肪性肝病患者中醫體質判斷及中藥干預臨床觀察*

謝 武 覃武海 林麗云 楊壽松 陸石俊 易敏銘

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver dis-ease，NAFLD)是指除外酒精和其他因素導致肝損害，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征[1]。NAFLD是目前我國常見的慢性肝病之一，隨著近幾十年來我國經濟社會發展，物質豐富，飲食結構改變，導致NAFLD的發病率也呈現逐年上升趨勢。由于NAFLD起病隱匿，發展緩慢，常無癥狀，病情易反復，因此NAFLD的早期干預具有重要意義。本研究基于紅外熱成像特征圖判定非酒精性脂肪性肝病患者體質，并使用中藥辨證進行干預，效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年10月—2019年10月就診于我院肝病科門診的60例非酒精性脂肪性肝病患者行肝區紅外熱像檢查，并根據體質進行中藥治療；受試者性別、年齡、病程比較，均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合NAFLD診斷標準；②年齡在18～65歲，性別不限；③知情同意，自愿受試，知情同意過程符合藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)的規定。NAFLD西醫診斷標準參考中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南 (2018年修訂版)》[2]。

1.2.2 排除標準①酒精、藥物、妊娠等及病毒性肝炎所致肝損傷；②心、腦、腎、肺等生命活動重要臟器有嚴重的原發性疾病患者；③妊娠期、哺乳期婦女；無獨立行為能力的患者；④根據研究者的判斷，會導致降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變；⑤過敏體質，或已知對使用中的藥物成分過敏者；⑥正在參加可能干擾結論的其他藥物臨床試驗的患者；⑦嚴重精神疾病或有自殺傾向的患者。

1.3 剔除與脫落標準

1.3.1 剔除標準①入組后未曾使用試驗用藥者；②試驗期間因其他疾病而影響藥物療效判斷者；③合并使用本方案之外的中西藥或中途自行換藥。統計分析前，由統計人員及主要研究者討論判斷病例是否剔除。

1.3.2 脫落標準已入組的受試者無論因何退出，只要沒有完成治療周期，均歸為脫落病例。①受試者依從性差；②觀察中自然脫落，失訪、臨床數據不全等原因影響療效和安全性判斷；③發生嚴重不良事件與并發癥，不宜繼續接受臨床研究而被中止。

1.4 研究方法根據上述納入標準、診斷標準和排除標準，將60例NAFLD患者行右脅肋區紅外熱像檢查，記錄右脅肋病變區域與正常區域之間的溫差為T1，統計NAFLD患者中醫證型；中藥辨證治療4周，治療結束后再次進行右脅肋紅外熱像檢測，再次統計NAFLD患者中醫證型；記錄右脅肋病變區域與正常區域之間的溫差T2。由同一名有經驗的具備紅外熱像檢測資質的主治醫師進行紅外熱像儀的操作及結果判讀。并于治療前后行中醫證候積分評價，評估中藥干預療效。NAFLD中醫治療參考《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》制定：①痰濕證。治法：祛濕化濁。主方：胃苓湯加減。藥物：陳皮6 g，厚樸12 g，蒼術12 g，白術12 g，豬苓12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，澤瀉12 g，炙甘草6 g。②氣郁質。治法：疏肝健脾。主方：逍遙散加減。藥物：柴胡12 g，白術12 g，白芍15 g，當歸12 g，茯苓15 g，薄荷12 g，生姜6 g，生甘草6 g。③濕熱質。治法：清熱化濕。主方：三仁湯合茵陳五苓散加減。藥物：杏仁12 g，白蔻仁12 g，生薏苡仁 12 g，厚樸12 g，通草10 g，滑石12 g，法半夏12 g，茵陳15 g，茯苓15 g，豬苓12 g，澤瀉12 g，白術12 g，金錢草15 g，生甘草6 g。④瘀血質。治法：活血化瘀。主方：血府逐瘀湯合二陳湯加減。藥物：赤芍12 g，川芎 12 g，桃仁12 g，紅花6 g，當歸12 g，柴胡12 g，枳殼 12 g，桔梗12 g，甘草6 g，丹參15 g，法半夏12 g，陳皮6 g，茯苓15 g。

1.5 觀察指標觀察患者治療前、治療結束后的紅外熱像圖右脅肋區溫差、體質變化、癥狀、中醫證候積分。

1.6 療效評定標準正常人群紅外熱像圖右脅肋區溫差≤0.4 ℃，紅外熱像的療效評估標準為：治愈:T2≤0.4 ℃；顯效:T1>T2≥0.5 ℃；無效:T1≤T2。有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法應用SPSS統計軟件包統計分析，計量資料均數±標準差采用t檢驗，計數資料(%)采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非酒精性脂肪性肝病患者體質情況觀察的60例患者中，濕熱質、痰濕質是非酒精性脂肪性肝病患者中為最常見體質類型。見表 1。

表1 非酒精性脂肪肝患者體質情況 (例，%)

2.2 治療前后受試者右脅肋區紅外熱像溫差變化比較經治療后患者紅外熱成像溫差變化顯著，差異具有統計學意義。見表 2。

表2 治療前后受試者肝區紅外熱像溫差變化比較 (例，

2.3 受試者治療前后中醫證候積分比較治療后證候積分變化明顯，說明采用中醫辨證論治能顯著改善患者的癥狀。見表3。

表3 受試者治療前后中醫證候積分改善情況比較 (例，

2.4 治療后非酒精性脂肪性肝病患者體質情況治療后患者體質改善；濕熱質、痰濕質明顯減少，平和質增加。見表4。

表4 治療結束后非酒精性脂肪肝患者體質情況 (例，%)

2.5 非酒精性脂肪性肝病患者治療后臨床療效治療后，60例患者中治愈20例(33.3%)，顯效36例(60.0%),無效4例(6.7%)，總有效率為93.3%。

3 討論

NAFLD是引起肝功能異常的常見病，目前在我國肝臟疾病中居于首位，因此，NAFLD的診斷和治療逐漸被臨床所重視，成為近年來的研究重點。NAFLD是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損傷，是以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征，但無過量飲酒史的臨床綜合征，其發病機制未明，多數學者將其機制集中在“二次打擊”學說[3，4]。西醫對于此病的治療，主要包括生活調節、患者教育、病因治療以及藥物治療等方面，其中控制飲食和增加運動是NAFLD防治的有效措施。胰島素受體增敏劑有助于改善胰島素抵抗、降低血糖、輔助減肥，多用于合并有糖尿病的NAFLD患者；對于合并代謝綜合征的NAFLD患者，常常使用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素(賓)、維生素E等抗氧化保肝藥或他汀類降脂藥物[2]。目前對于NAFLD尚無特效藥物，西藥治療NAFLD多從機制上進行干預，無法從患者體質特點等多角度進行干預，因此，療效多不穩定，易出現反復，長期使用他汀類降脂藥物甚至有導致肝功能損害加重或消化性潰瘍等風險。中醫藥對于疾病的診治，多以整體觀念為基礎、辨證論治為方法，針對疾病的不同階段和不同體質采取相應的治療手段。故中醫藥在治療NAFLD上具有一定的優勢，根據辨證論治，采用中藥組方以及中醫外治等手段，能顯著改善患者癥狀，并具有不良作用少、不易反彈、遠期效果確定等特點。

中醫學根據其特點，將本病歸屬于“肥氣”“積證”“脅痛”“痰證”等范疇[5]。古代先賢認為其病的成因多與情志、飲食、痰濕及瘀血有關。現代醫家認為，本病的形成是肝、脾、腎等臟腑功能失調，加之痰濕熱邪蘊結于肝而發[6]。中醫特色的辨病、辨證體系，對于不同人群，不同年齡層的患者而言，每種致病因素所起的作用程度不同[7]。中醫將NAFLD的病程分為早、中、后3期，不同的時期，其病因病機的表現也不相同，早期多以氣積、食積為主；中期以脂積、氣積和痰積多見；后期以痰積和瘀積為主要表現，本病多以實證為主，可見本虛標實，而瘀、痰、食、脂、氣等積滯之實貫穿于疾病始終[8]。中醫將NAFLD的主要病因病機歸屬為痰濕、瘀血、肝郁、脾虛。將其辨證分為:肝郁脾虛、痰濕阻滯證；痰阻血瘀、濕郁化熱證；濕郁血瘀、肝陰不足證。治療上以化痰祛瘀、清熱化濕、健脾疏肝、補益肝腎方面進行論治[9-12]。醫家用藥、遣方多以此為基礎，往往療效顯著。

紅外熱成像技術是近年來出現的一種新型醫學診斷、評估及檢測技術，其具有操作簡便、精確度高、對人體無損傷等優點，通過動態全程觀察體表溫度變化，反映組織功能代謝狀態。因此，紅外熱成像技術廣泛應用于健康評估、疾病診斷、療效評價、針灸經絡研究、中醫診法及療法的研究等諸多領域。紅外熱成像技術是將物體體表輻射的功率信號通過紅外線探測器轉換成電信號后，將其轉化成圖像，在顯示屏上顯示出生成與物體表面熱分布相應的熱成像圖[13]。紅外熱成像對中醫辨證有高度準確性及靈敏性，主要體現：①紅外熱成像輔助臟腑辨證：正常情況下，機體的代謝狀況和熱分布情況是有一定規律的，當機體的臟腑代謝水平出現異常時，就可能導致疾病的發生。紅外熱成像圖上顯示的臟腑熱能量高低，直接反映了相應臟腑功能狀態。②紅外熱成像輔助六經辨證：采用紅外熱成像儀探索皮溫熱像圖熱態分布特點顯示相應經絡的病變狀態。③紅外熱成像輔助辨證，指導治療，為辨證施治提供了一個較為可靠的客觀依據[14]。

筆者所居之地地處嶺南，具有熱帶、亞熱帶氣候特點，氣候炎熱，降水較多，因此氣候濕潤，使得濕熱邪氣重，易出現濕熱內蘊、痰濕互結體質。本研究通過紅外熱成像檢查亦發現濕熱質、痰濕質是本地區非酒精性脂肪性肝病的主要體質。濕熱內蘊、痰濕互結易使人體脾胃失調，無法運化身體津液而導致水濕內停，使人感重濁黏滯而加重脾胃虛弱。脾為后天之本，運化之機，脾胃功能強弱對于機體具有重要作用，脾虛胃弱則代謝功能下降，脂質代償不佳，使得脂肪堆積肝內，形成脂肪性肝病，病情反復，逐漸進展而成為脂肪性肝炎、肝硬化等嚴重階段。基于紅外熱成像結論判定患者體質的不同，并根據體質采用中藥干預具有臨床指導意義，我們發現經干預后轉歸為平和體質的患者數量明顯增加，治療后中醫證候積分與治療前比較明顯改善(P<0.01)，說明通過調節非酒精性脂肪肝患者的體質，患者的臨床癥狀明顯改善，病情也能得到進一步的控制。