從開闔樞論脾腎陽虛型泄瀉*

翟雪娟 毛慧芳 梁永林 顏春魯

1 開闔樞

1.1 開闔樞的淵源“開闔”的概念最早見于《道德經》：“天門開闔，能為雌乎？”說明人的生命和自然運化是融為一體的，即天人合一的道理。“闔樞”的概念最早見于《易經》：“是故闔戶謂之坤，辟戶謂之乾，一闔一辟謂之變，往來不窮謂之通”，“闔”指閉，“辟”指開，“一闔一辟”指陰陽二氣相互交感，剛柔相濟，闡述了新事物逐漸代替舊事物以適應天地萬物衍變的道理[1]。完整的“開闔樞”理論，首見于《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”三陰三陽“開闔樞”不僅反映臟腑陰陽氣化運動的過程，而且體現人體三陰三陽經的功能及生理病理特點。此后，隨著中醫理論體系的不斷發展和完善，后世醫家對“開闔樞”思想的理解和研究更加深入。

1.2 開闔樞的含義“開”即言太陽、太陰向外宣發布散的作用；“闔”即言陽明、厥陰向里化生收斂的作用；“樞”即言少陽、少陰的轉樞調節的作用[2]。各醫家從不同的角度理解“開闔樞”思想，形成百花齊放，百家爭鳴之景象。以“門戶”之說來解釋三陰三陽，“開”指門栓，即打開舒展、開達向外；“闔”指門板，即關閉收縮、收斂向內；“樞”指門軸，即轉動傳輸的樞紐之意[3]。梁永林教授另辟蹊徑，用“河流”比喻三陰三陽經的功能特點，以陽經為例(見圖1)，把經脈的運行路線比作河流分支匯聚到大海的景象，太陽經就是河流的源頭，陽氣由此釋放出來即為“太陽開”；陽明經就是河流的盡頭“大海”，陽氣在此匯聚，即為“陽明闔”；少陽是河流的分支，如果太陽轉輸至陽明的途中受到阻礙，部分陽氣就會改變流動方向，借助少陽經匯合于陽明經。由此可見，開闔樞理論蘊含于三陰三陽運輸流注之始終，變幻無窮，生生不息[4]。

圖1 “三陽開闔樞河流傳交關系”示意圖

1.3 太陰為開太陰為開，指太陰主三陰之表為開，屬肺脾二經。肺主通調水道，運行體內水液于周身肌膚，故太陰為開。《素問·厥論》：“脾為胃行其津液”，即脾主運化，將飲食物化為水谷精微，吸收并轉輸到全身臟腑。《素問·經脈別論》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”這句話凝練地闡釋了人體津液的代謝過程。脾胃在五行中屬土，居中央以灌四旁，具有堅定的中心斡旋能力，是其他臟腑正常運行的關鍵和前提，故太陰為開。太陰主開，與體內氣血精液布散緊密聯系，若太陰開之太過，脾虛運化失司，清濁不分發為泄瀉。

1.4 少陰為樞少陰為樞，指少陰居三陰之中，為出入之樞紐，屬心腎二經，主載水火之氣。少陰樞機正常運行則水火既濟，即心火下降于腎，以資腎陽，使腎水不寒；腎水上濟于心，以資心陰，使心火不亢。二者相輔相成，互濟互制，使體內陰陽之氣達到平衡狀態，即陰平陽秘，君相安位。腎為先天之本，脾為后天之本，脾運化水谷精微藏于腎為腎精，精血同源，腎樞轉血液于肝，故少陰為樞(見圖2)。肝藏血、心主血、脾統血，心推動肝之藏血周流全身，最終歸統于脾土，故少陰心亦為樞(見圖2)。心腎既濟，共同掌控少陰樞機之運行，若樞機不利，必然影響開闔功能。

1.5 厥陰為闔厥陰為闔，指厥陰主三陰之里為闔，收斂涵養。厥陰為肝，五行屬木主升發散，喜條達而惡抑郁。《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，即脾主運化經心主血脈藏于肝內，脾氣散精經腎之氣化藏于肝中(見圖2)，肝疏泄所藏之血，化生精汁藏于膽腑，故厥陰為闔。肝主疏泄，體陰而用陽，使氣機通達、精神調暢；心主血，肝藏血，脾胃為氣血生化之源，即人體的血液生化于脾，貯藏于肝，再通過心氣推動以運行全身，故脾運健旺，生血有源，則肝有所藏(見圖2)。條達肝陽，斂養肝陰，則厥陰闔之有權，內外氣血和調。

圖2 “三陰三陽開闔樞傳交關系”示意圖

2 脾腎陽虛型泄瀉

泄瀉是因脾胃運化失職，濕邪內盛所致，大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水樣而直下者為瀉，泄瀉病位在腸，主病之臟在脾，與肝腎密切相關[5]。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互資生，脾胃運化依賴腎之氣化，腎中精氣的充盈依賴水谷精微之培育。脾腎陽虛型泄瀉是常見的泄瀉類型，因腎陽虧虛，氣化失司，飲食水谷不能腐熟，清濁不分發為泄瀉所致，表現為腹瀉日久不愈、大便溏薄、清稀如水樣、多在黎明前發生，伴有口渴多涎、喜暖喜按、腰膝酸軟、小便清長、舌淡苔白、脈沉細無力。臨床多選用四神丸治療脾腎陽虛型泄瀉，以溫腎助陽、澀腸止瀉。

3 從“開闔樞”論治脾腎陽虛型泄瀉

中醫認識疾病堅持整體觀念，從“開闔樞”論治脾腎陽虛型泄瀉也要堅持全局思維。從“審證”來看，樞機不利，可導致開闔失常；反之，開闔失常，也會引起樞機不利。從“施治”來說，有“運樞以開闔”和“開闔以運樞”[6]。“開”“闔”“樞”三者相互聯系且相互影響，任何一方失職，都會引起相關疾病，其中“樞”的中央斡旋機能最為關鍵。從“開闔樞”論治脾腎陽虛型泄瀉應牢牢把握太陰開太過和少陰樞不及這2個病機要點。

3.1 太陰開厥陰闔太過從“開闔樞”角度來說，太陰開太過，轉輸陰津過多致濕困中焦，涵養過盛，脾氣不升反降，運化失職，不能吸收轉輸水谷精微，谷反為滯，水反為濕，混雜而下為泄瀉。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”也道出了脾氣不升而發泄瀉的病機所在。厥陰闔太過，則肝之陰血過多，濡養太旺使肝氣不舒，肝失疏泄，調達受阻，木不疏土致脾胃氣機失調，運化失職，水谷不化發為泄瀉。厥陰闔太過遷延不愈，肝氣郁結深重，木旺乘土，脾胃運化無權，水飲不化更劇發為泄瀉。

3.2 少陰樞不及少陰樞不及，則太陽開陽明闔不及，轉輸與閉闔陽氣于周身過少。太陽開不及，陽氣疏散失職，心為君火居上。首先陽氣不足，心陽不能下濟于腎，故腎為相火居下陽氣亦虧虛，脾臟失去腎陽溫煦，寒濕內生，運化失職發為泄瀉。陽明闔不及，陽氣不足，胃寒則運化無權，大腸寒則傳導失司，氣化不利，寒濕內生，水液停聚發為泄瀉。《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，陽氣不足導致脾腎二臟陽氣虧虛，脾不運化，腎失氣化，水液代謝失常發為泄瀉。脾經少陰樞轉輸于少陽，少陽樞轉輸于太陽膀胱和大腸(見圖2)，少陰少陽樞機不利，膀胱氣化失司，水液停聚發為泄瀉。病機十九條記載“諸厥固泄，皆屬于下”，少陰樞不及，日久腎陽愈加不足，無力溫煦，火不暖土，脾失健運則飲食水谷不能腐熟，清濁不分而成泄瀉。

3.3 脾腎陽虛型泄瀉治療從“開闔樞”論治脾腎陽虛泄瀉要緊緊圍繞太陰開太過和少陰樞不及這2個要點。四神丸自問世以來，對脾腎陽虛型泄瀉療效顯著，是治療五更腎泄之專方[7]，全方由補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子四藥組成。汪昂《醫方集解·祛寒之劑》指出，補骨脂又名破故紙, 歸脾、腎經，其味辛苦性溫熱，為壯火益土之要藥[8]。他還指出：“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃，故大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣”[9]。補骨脂旨在補少陰樞不及，有助腎陽、溫脾胃的作用。肉豆蔻為太陰病之要藥，《玉楸藥解》記載其性溫，入脾、胃經，可溫中燥土、消納水谷、斂澀大腸、消食止泄，糾正太陰開之太過導致的脾氣虧虛。《湯液本草》記載吳茱萸性溫熱，入厥陰肝經，可緩厥陰闔之太過，使肝血充盛而不瘀滯，疏泄正常[10]。吳茱萸還可入腎經，《普濟方集要》提出鹽制吳茱萸治臟寒頻泄。鹽制吳茱萸味咸，咸能入腎，引藥入經，溫暖腎寒，專補少陰樞不及。有醫家考證發現五味子“生熟異用”有不同效果，且醋五味子優于生五味子。醋五味子味酸，酸能收澀，收斂肺氣，金水相生，可使腎氣舒暢。四神丸藥名為四神, 是方中四味藥相配治療神速之意。吳茱萸、五味子、補骨脂依次是從肝、肺、腎論治泄瀉，旨在恢復三陰“開闔樞”功能，相輔相成，是治療脾腎陽虛型泄瀉的要方。太陰厥陰開闔不及，少陽樞不及，則少陰樞太過，太陽陽明開闔太過(見圖1)。太陰開不及，脾氣虧虛，運化無力，可見水谷不化、不欲飲食、大便次數增多，再加上少陰樞轉不利，腎陽虧虛不能溫化脾土，見清谷下利、腰膝酸軟、形寒肢冷。水土相互影響，日久不愈則滑脫不禁，治療上宜澀腸止泄，溫中補虛，選用真人養臟湯。

4 總結

綜上所述，從三陰三陽“開闔樞”理論把握臟腑氣機運行關系對論治脾腎陽虛型泄瀉有重要的臨床指導意義。以開闔樞來理解，脾腎陽虛型泄瀉的病機以太陰開之太過和少陰樞轉不及緊密聯系，治療時要在把握病機的前提下，堅持整體觀念和全局思維，重點恢復三陰三陽開闔樞的正常功能。太陰開之有度，少陰樞轉有權，氣機通暢，陰陽相合，脾腎陽虛型泄瀉方可痊愈。