神經外科287株病原微生物的耐藥性分析

宋育明 陳文青 陳建麗 宋湖平

神經外科患者多為腦外傷、腦出血和顱內腫瘤等重癥患者，多數已進行開顱手術，大部分手術前和/或后都處于昏迷狀態，留置導管或尿管等有創性診療操作多，是發生院內感染的高危人群[1]。為了解我院神經外科住院患者病原菌的感染特征及耐藥性情況，為臨床醫師特別是未開展藥敏鑒定的基層醫療單位的合理用藥提供依據，現對我院神經外科2018年1月～2019年12月住院患者的病原微生物的藥敏結果進行分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源收集我院神經外科2018年1月～2019年12月住院患者分離培養出的病原微生物287 株，除去同一患者同一部位1 周內重復檢出的菌株，其中男168 例，女119 例，年齡28～75 歲，平均53 歲。

1.2 標本的篩查與處理清晨起床用生理鹽水漱口后用力咳出肺深部的痰標本，呈黃色、灰色、血紅色、鐵銹色等。痰液呈膿性、黏稠或者血性標本為合格標本；呈無色、白色、泡沫狀及有污染的標本為不合格標本，全部退回。收到痰標本后根據《全國臨床檢驗操作規程》提供的標準對痰標本進行合格性篩查，鱗狀上皮細胞<10 個/LP,且白細胞>25 個/LP 者為合格標本。合格的痰標本用胰蛋白酶進行液化處理后再進行接種培養。培養完對病原菌進行分離純化后再進行鑒定及藥敏試驗。

1.3 儀器與試劑對神經外科送檢的標本進行培養并分離純化后，采用梅里埃全自動細菌分析鑒定儀VITEK2 及其配套的試劑對分離純化的病原菌進行鑒定及藥敏試驗。采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準[2]對藥敏結果進行判讀。

1.4 質控菌株采用衛生部臨床檢驗中心提供的金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853 和大腸埃希菌ATCC25922 等質控菌株每天進行質量監測。

2 結果

2.1 病原菌的構成比2018年1月～2019年12月分離培養出的病原菌共287 株，其中鮑曼不動桿菌68株，金黃色葡萄球菌52 株，銅綠假單胞菌40 株，肺炎克雷伯菌34 株及大腸埃希菌32 株，61 株為其他類別的病原菌，其中肺炎克雷伯菌產ESBLs 23 株，占67.6%，大腸埃希菌產ESBLs 17 株，占53.1%。287 株病原菌中痰標本229 株，占79.8%；尿液標本22 株，占7.7%。腦脊液標本檢出最多的是凝固酶陰性葡萄球菌，見表1。

2.2 葡萄球菌的耐藥性金黃色葡萄球菌耐藥率最高的是青霉素，占96.2%，其次是克林霉素和紅霉素，各占73.1%；凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率較高的分別是青霉素（78.6%）和苯唑西林（71.4%），見表2。

2.3 革蘭陰性菌的耐藥性大腸埃希菌耐藥率較高的主要是四環素和頭孢噻吩；肺炎克雷伯菌耐藥率較高的主要是哌拉西林、頭孢呋肟、頭孢呋辛酯、頭孢噻吩、左氧氟沙星、替卡西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢泊肟、莫西沙星、諾氟沙星、環丙沙星、四環素、氨曲南、頭孢唑林；銅綠假單胞菌耐藥率較高的主要是替卡西林、替卡西林/克拉維酸鉀；鮑曼不動桿菌耐藥率較高的主要是氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟。4 種革蘭陰性菌的耐藥情況見表3。

表1 287 株病原微生物的構成（n）

表2 66 株葡萄球菌的耐藥情況[n（%）]

表3 4 種革蘭陰性菌的耐藥性情況[n（%）]

續表3

3 討論

近年隨著創傷性治療技術的不斷開展，侵襲性操作如留置導尿管、介入性治療和各種植入性裝置在臨床治療中被廣泛使用，抗菌藥物的不合理使用及免疫缺陷人群的不斷增加，導致病原菌感染率呈逐年上升趨勢[3]。長期使用激素、免疫抑制劑可引起機體菌群失調，基礎疾病可導致機體免疫功能受損或減弱等，這都會導致病原菌的感染率不斷上升[4]。

近年我院對標本的合格性進行了嚴格篩查并使用胰蛋白酶對標本進行液化處理后再進行培養及鑒定，并根據鑒定結果與臨床醫師進行溝通分析發現嚴格篩查后的結果與患者的臨床癥狀及疾病的診斷更貼切，更有利于疾病的治療。因此不管是三級醫療單位還是社區基層單位都要嚴格把控標本的合格性。本次不足之處是未作無胰蛋白酶液化處理的對照標本研究。

本研究中檢出最多的病原菌主要是鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，這與文獻[1]相似，但比例上有所不同，原因可能是：①不同地區流行的病原菌種類不同；②外科術后會常規給予抗菌藥物預防性輸液1d，這可使術中一部分條件致病菌及時得到消滅，所以在腦脊液和血液中檢出的病原菌明顯減少。本研究中檢出最多的標本是痰標本，腦脊液標本檢出最高的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其在人體皮膚和環境中廣泛存在，檢測到該菌時應結合患者臨床癥狀和血培養結果等做出綜合判斷，排除是否有污染[5]。本研究中金黃色葡萄球菌耐藥率最高的是青霉素，占96.2%，其次是克林霉素和紅霉素，占73.1%；凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率較高的分別是青霉素（78.6%）和苯唑西林（71.4%）。說明青霉素、克林霉素、紅霉素和苯唑西林等已不適合作為葡萄球菌治療的常規用藥，在藥敏結果還沒出來時可優先選擇耐藥率相對較低的喹諾酮類和四環素類抗菌藥物治療，待藥敏結果出來后再根據藥敏結果和患者的治療效果進行適當調整。金黃色葡萄球菌對大部分抗菌藥物的耐藥性基本上都超過60%，且有多重耐藥性，原因可能是該菌常攜帶多種耐藥基因，對β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥機制主要是因mecA 基因介導產生低親和力的青霉素結合蛋白2a,代替了正常的青霉素結合蛋白發揮作用，促使肽聚糖和細胞壁合成，使細菌得以正常的生長和繁殖[4]。凝固酶陰性葡萄球菌可產生大量的細胞間脂多糖黏附素和細胞外黏液樣的物質，通過不同途徑吸附在物體表面引起感染[6]。本研究中替加環素、萬古霉素、奎奴/達福和利奈唑胺未出現葡萄球菌耐藥菌株，這可能與本地區沒有使用替加環素、奎奴/達福和利奈唑胺等抗菌藥物使用有關。

從表3 看大腸埃希菌耐藥率較高的是四環素（78.1%）和頭孢噻吩（75.0%），其余的抗菌藥物的耐藥率均低于70%。肺炎克雷伯菌耐藥率大于70%的分別是青霉素類、大多數頭孢類抗生素、氟喹諾酮類抗生素、四環素、氨曲南,肺炎克雷伯菌的耐藥性明顯高于大腸埃希菌，其耐藥機制可能與菌株產生水解酶如氨基糖苷鈍化酶、靶位的變化、膜通透性和β-內酰胺酶（尤其是ESBLs）等有較大關系[7]。本研究中大腸埃希菌ESBLs 陽性者達53.1%，肺炎克雷伯菌更高達67.6%，ESBLs 多數由質粒介導，能水解多種β-內酰胺類抗菌藥物，住院>2 周或者再次住院等因素均有助于產ESBLs 菌株的出現[8]，產ESBLs 病原菌對氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢替坦耐藥率均為100%[7]。銅綠假單胞菌耐藥率較高的分別是替卡西林，替卡西林/克拉維酸鉀，銅綠假單胞菌的耐藥機制與整合子、膜孔蛋白丟失、外排泵系統以及生物膜形成有關。銅綠假單胞菌具有內源性和外源性兩種耐藥機制：內源性耐藥機制與整合子、外排泵系統、外膜孔蛋白減少或缺失、大量頭孢菌素酶產生、靶位突變和生物膜形成有關[9]；外源性耐藥機制主要表現為病原菌在生物膜誘導下產生了β-內酰胺酶和細胞內酶發生變化[10]。鮑曼不動桿菌耐藥率較高的分別是氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟,鮑曼不動桿菌耐藥率高且耐藥機制復雜，可以通過質粒、整合子和轉座子等可移動基因元件獲得對抗菌藥物的耐藥性。與文獻[11]相比，我院大腸埃希菌與鮑曼不動桿菌的耐藥性比較低，而肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌卻比較高；而與文獻[12]相比，我院的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率相對都比較高。這可能是不同地區流行著不同的病原菌亞型或者不同地區的醫療機構長期使用的抗菌藥物不同導致病原菌的耐藥性發生了改變。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、多尼培南和替加環素耐藥率較低；銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗生素耐藥性較低。這些抗菌藥物在藥敏結果未出報告時，必要時作為經驗用藥參考。鮑曼不動桿菌除替加環素，其他耐藥性均較高，在選用抗菌藥物時應合理選用，必要時可聯合用藥。從4 種革蘭陰性菌的藥敏結果中可見三代頭孢菌素類、氨基糖苷類和加酶類抑制劑的抗菌藥物的耐藥性相對較低，在未明確病原菌及藥敏結果未出時可優先選擇。此外本研究在統計時也發現同一種病原菌出現幾種耐藥性幾乎完全相同的藥敏報告，這也可能與同一個地區流行幾種不同的病原菌亞型有關，我院未對病原菌鑒定到具體亞型，這也是本研究的不足之處。

綜上，我院病原菌的耐藥性較高，且不同的病原菌對抗菌藥物的耐藥性也不同。在藥敏結果還未出報告時，臨床醫師可優先選擇喹諾酮類和四環素類抗菌藥物對葡萄球菌進行治療；選擇三代頭孢、氨基糖苷類和加酶類抑制劑的抗菌藥物對革蘭陰性菌進行治療，待藥敏結果出來后再根據結果及患者的治療效果進行適當調整。臨床科室應強化醫院感染意識，盡量減少醫院感染途徑，嚴格執行《醫院感染管理規范》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據藥敏結果針對不同患者制定出不同的治療方案[13]。