預置雙J管聯合調控腎盂內壓在微創經皮腎鏡取石術中的臨床研究

蔣慶詳 李文澤 蘇繼峰

微創經皮腎鏡取石術（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是目前治療腎結石和輸尿管上段結石最常用的方法之一，在各級醫院廣泛應用[1，2]。但MPCNL 術后常出現出血、感染等并發癥，嚴重者甚至出現膿毒血癥。研究發現，腎盂內壓（renal pelvic pressure，RPP）過高及其累計時間是導致術后并發癥發生的重要因素[3]。因此，術中RPP 的控制越來越受到術者重視。本研究回顧性分析我院2017年1月～2019年12月行MPCNL手術患者的臨床資料，探討MPCNL 術中雙J 管的輔助腎內壓力控制和腎內壓力控制對患者安全性及術后并發癥的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料90 例患者術前均通過彩超、KUB+IVU、CT 等檢查確診為腎結石和/或輸尿管上段結石，且完善血常規、肝腎功能、尿常規及尿培養等檢查。均符合下列標準：①成年患者，有明確手術適應證，無手術禁忌證；②操作通道均為18F；③為單純性腎結石或輸尿管上段結石，結石最大徑1.5～3.0cm；④手術由同一經驗豐富的高級職稱醫師實施，且均進行術中RPP 監測；⑤術前尿培養全部為陰性，且無發熱，炎癥指標正常，常規使用抗生素輸液2～3d；⑥均簽署知情同意書。分為3 組，每組30 例，A 組：置入F4.7 雙J 管并術中監測和調控RPP；B 組：留置F4.7 雙J 管并術中監測RPP；C 組：留置5F 輸尿管導管，術中只監測RPP。

1.2 手術方法患者均采用全身麻醉。A 組和B 組患者先取截石位，8/9.8F 輸尿管硬鏡下逆行將F4.7雙J 管置入腎盂，留置導尿管后改俯臥位，導尿管接500ml 生理鹽水掛瓶持續滴注制備人工腎積水。C組患者先取截石位，8/9.8F 輸尿管硬鏡下逆行將F5輸尿管導管頭端置入腎盂位置，留置導尿管后改俯臥位，輸尿管導管尾端連接注射器，穿刺過程中由助手從注射器內注入生理鹽水行人工腎積水。3 組患者均在超聲引導下行目標腎盞穹隆部穿刺，并留置F18Peel-away 鞘，開放導尿管。3 組患者均用生理鹽水通過灌注泵灌入沖洗，經平行鞘置入8/9.8F輸尿管硬鏡，用科醫人鈥激光進行碎石，碎石經灌洗液沖洗出，計算進入集合系統至退出輸尿管鏡的灌注時間。手術后A 組和B 組保留原先置入的雙J 管，C 組拔除輸尿管導管，順行留置F4.7 雙J 管，最后均留置F16 腎造瘺管。

1.3 RPP 監測方法目前國內外監測腎盂內壓常用的方法有：①傳統測壓法；②管道連接測壓法；③光纖式裝置測壓法；④帶負壓吸引可智能監控測壓法。本研究采用的是管道連接測壓法，利用臨床最常見的F3 硬膜外導管作為測壓連接管。由于F3的硬膜外麻醉導管較小，并不影響手術操作，此外，可替代其他導絲作為安全導絲使用。

患者均使用F3 硬膜外導管作為測壓連接管，將測壓連接管一端經F18Peel-away 鞘置入腎盂，另一端通過壓力感受器連接Mindray-PM9000 有創監護儀測量通道，將壓力感受器固定在平腎盂平面，排氣并調零，RPP 記錄時間從輸尿管鏡進入集合系統至輸尿管鏡退出。MPCNL 灌注流量平均346（220～450）ml/min，平 均 壓 力196（150～250）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。監護儀每秒采集1 次數據，RPP 在監視器上動態顯示，并將數據傳送至與之相連的電腦軟件保存。需要調控壓力的A 組設定壓力報警值為25mmHg，出現報警即刻停止沖洗，先將輸尿管鏡退出鞘外，待數據低于預警值后再進入，調整鞘與輸尿管鏡的位置，保持引流通暢和視野清晰，而其他兩組（B 組和C 組）只做記錄，未設置預警值。

1.4 觀察指標所有患者術后第1 天抽血，查血紅蛋白丟失及白細胞異常情況；術后第3～4 天復查腹部平片觀察結石清除情況。同時監測患者術后體溫的變化。比較術中出血量、灌注時間、平均RPP、RPP 超過30mmHg 累計時間，術后發熱、白細胞異常及結石清除率等指標。

1.5 評價標準術后行KUB 檢查，對無明顯殘石或結石≤4mm，且無明顯臨床癥狀的患者定義為結石完全清除，對結石>4mm 及有臨床癥狀的患者歸于結石沒有完全清除。出血量根據術前和術后血紅蛋白濃度差值計算，術后腋溫≥37.5℃，定義為發熱。膿毒血癥診斷標準參照《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》（2014 版）。術后復查血常規白細胞數最高值>10×109/L 為白細胞異常。

1.6 統計學方法資料均采用SPSS 16.0 統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前資料比較3 組術前體溫、白細胞、腎功能等值均無異常，術前經KUB 檢查確定結石最大徑。3 組患者年齡、性別、結石最大徑與體積、單發/多發、尿路感染等術前指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 術中和術后相關指標比較3 組患者均順利完成手術，術中無大出血及鄰近器官損傷。經兩兩比較，3 組在灌注時間、術中出血量、結石清除率等方面差異無統計學意義（P>0.05）；但在術后白細胞、發熱、平均RPP 及腎盂內高壓（>30mmHg）累計時間上差異有統計學意義，A 組白細胞異常率、平均RPP和腎盂內高壓（>30mmHg）累計時間最低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。C 組術后1 例出現尿膿毒血癥，及時更換美羅培南1g，3 次/d，并給予加快補液治療，患者生命體征平穩。

表1 3 組術前資料比較（±s）

表1 3 組術前資料比較（±s）

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表2 3 組術中及術后相關指標比較（±s）

表2 3 組術中及術后相關指標比較（±s）

注：與A 組比較，*P<0.05；與B 組比較，**P<0.05

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3 討論

經皮腎鏡碎石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在處理復雜性腎結石中相比開放手術具有較大優勢，但存在術中術后大出血、感染性休克等嚴重并發癥，給臨床治療帶來很大困難[4]。MPCNL 通道一般為14～18F，術中術后出血量較標準PCNL 要少，但小通道容易造成腎盂內高壓，增加術后發熱、感染等并發癥發生風險[5]。MPCNL 術中需灌注液沖洗以保持術野清晰、將結石沖出體外及帶走激光所產生的熱量，任何導致灌注壓力過高或引流不暢的原因均可引起腎盂內高壓。腎盂內生理壓力一般在1.4～4.5mmHg，當RPP >30mmHg 時，可發生腎內返流，細菌和毒素進入血液系統，從而誘發術后膿毒血癥的發生[6]。目前有學者報道改變通道大小、數目、使用負壓裝置等可降低RPP[7～9]，還有學者報道持續監測RPP 對于減少術后并發癥至關重要[10]，但對于放置雙J 管行MPCNL 是否可加快引流，同時術中實時監測壓力并進行調控是否可達到降低RPP、提高手術安全性的目的，則暫未有相關研究。

我們在研究中發現，每當灌注液流速明顯增大、流出通道內有較多碎石堵塞或鞘與鏡的位置變化阻礙灌注液流出時，監測的壓力會顯著升高，A、B 兩組的導尿管引流液流出速度隨之變快，而輸尿管導管組的變化并不明顯。比較3 組患者術中平均RPP、腎盂內高壓累計時間及術后并發癥發生率等存在明顯差異（P<0.05），其結果為：放置雙J 管引流和進行壓力調控的A 組平均RPP 最低、腎盂內高壓累計時間最少，術后感染等并發癥發生率最低；放置雙J 管但不進行調控的B 組居中；未放置雙J管且沒有進行壓力調控的C 組平均RPP 最高、腎盂內高壓累計時間最長、術后感染等并發癥發生率最高。

雙J 管作為支架和引流起雙重作用，主要應用于輸尿管梗阻性疾病、結石碎石術后、輸尿管狹窄切開重建術后等[11]。Olweny 等[12]報道置入支架后的輸尿管較未留置支架的輸尿管尿液流動顯著增快。研究中發現雙J 管的引流作用明顯優于輸尿管導管，這種差別可能是兩者的引流機制不同所致。輸尿管導管作為外引流導管，尿液輸送以管腔內為主，由于引流管腔細小，故引流作用不大，且容易被結石堵塞。置入雙J 管的患者尿液輸送以管周引流為主，管內引流為輔，且其存在較多側孔，不容易被結石碎末堵塞，故引流效果較好。王瑾等[13]報道置入雙J 管的膀胱內壓與腎盂內壓存在很好的相關性，腎盂壓力易隨膀胱壓力變化而變化。我們推測，因為雙J 管特有的壓力反饋調控機制，當術中RPP較膀胱壓明顯增高時，雙J 管將壓力快速傳導至膀胱，通過壓力差將來不及從灌注通道內排出的液體快速引入膀胱，再由導尿管引出體外。只要膀胱保持空虛狀態，由于存在壓力差，雙J 管就可以持續引流灌注液。本研究中我們發現放置雙J 管（A、B 組）可降低術中的RPP，尤其當術中出血致視野不清晰時，術者增加灌注壓力及結石顆粒堵塞通道下引起的壓力驟升時更為明顯，因此術后感染及發熱率較輸尿管導管組（C 組）低。

目前，PCNL 術中并未進行常規RPP 監測，術中控制灌注壓力和速度往往是憑經驗，當遇到視野不清、結石復雜等情況常采取高壓灌注[14]。實時監測RPP，可減少術者碎石中不當灌注和引流不暢情況發生，即便發生也能得到及時糾正，故A 組的平均RPP 最低。當術中壓力驟升時，術者及時退出輸尿管鏡，暫時停止灌注，待壓力回落后再進入鞘內，并針對壓力升高原因調整手術技巧。我們總結出幾點降低RPP 的經驗：①在視野清晰情況下盡量低壓灌注、間斷灌注，減少灌注液入量和降低灌注速度；②及時清理通道內碎石，防止堵塞通道；③采用“蠶食”法碎石，盡量將結石擊碎，容易沖出；④碎邊緣結石或盞頸較小部位結石時調整鏡鞘位置，確保通道能順利引流出灌注液；⑤如出血嚴重影響視野者應盡早結束手術，改行二期碎石，不必一期強行完成；⑥始終保持導尿管開放，及時引出膀胱內尿液，保持膀胱低壓狀態。因此，通過監測壓力并及時發現壓力變化并做出有效的手術調整后，RPP 就會控制在安全范圍，大大減少腎盂內高壓持續時間，而短暫的高壓持續時間并不影響術后感染發生[15]。

綜上，雙J 管留置后行MPCNL 術可加快輸尿管引流，同時通過實時監測RPP，對于高壓灌注進行手術調控，保持低壓和流出道通暢，減少高壓灌注持續的時間，使手術更安全，術后感染等并發癥發生率更低，值得在臨床推廣應用。