羅森塔爾效應護理對維持性血液透析患者情緒管理及自我護理能力的影響

汪思，黃家懿

多種腎臟疾病終末期發展至慢性腎衰竭，腎臟基本失去生理功能，維持性血液透析是腎衰竭替代治療的主要手段，但治療時間長，費用高，并發癥較多，患者承受的精神與經濟壓力較大。患者自我管理能力是影響治療效果與其生活質量的重要因素，臨床調查顯示，維持性血液透析患者自我管理能力處于中等或偏低水平[1]。此外，由于社會角色的轉變、病情的復雜性、頻繁的透析等原因，多數患者伴隨焦慮、抑郁等心理狀態，使其治療積極性下降。目前臨床主要以健康教育、認知行為干預等方式改善維持性血液透析患者的心理狀態[2]，但缺乏系統性與針對性，且推廣性不足。羅森塔爾效應是心理干預的重要手段，由美國心理學家羅森塔爾提出，通過贊美、期待、信任等心理暗示方法激勵他人變得自信、積極向上，明確自我預期，進而通過自我努力實現預期效果，達到對方的期待。目前臨床主要將羅森塔爾效應護理用于改善患者心理狀態[3]，但對患者自我管理行為的改善關注不足。研究指出，血液透析患者自我管理能力與負性情緒密切相關，自我管理水平與焦慮、抑郁評分呈負相關，且二者相互影響[4]。基于此，本研究中維持性血液透析患者實施羅森塔爾效應護理，觀察其對患者情緒管理與自我護理能力的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2018年3月至2019年5月新華醫院收治的維持性血液透析患者82例，采用隨機數字表法將患者分為2組，對照組41例中4例患者因依從性不佳、臨床資料不完整被剔除，最終納入37例，透析時間為每周一、三、五。研究組41例中1例患者因依從性不佳被剔除，最終納入40例，透析時間為每周二、四、六。納入標準：(1)透析時間不低于6個月，透析充分，病情穩定；(2)小學及以上文化程度，無意識障礙，無精神性疾病，能夠正常溝通；(3)患者均知曉本研究詳情。排除標準：(1)處于妊娠期或哺乳期女性；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并嚴重肺部疾病、急性或慢性感染性疾病；(4)合并惡性腫瘤、血糖不穩定。本研究經我院倫理委員會批準(XHEC-D-2020-190)，符合《赫爾辛基宣言》要求,所有患者均知情，且簽署知情同意書。

2組患者性別、年齡、透析時間、原發病、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組與研究組維持性血液透析患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用基礎護理及常規心理護理，向患者講解透析治療相關知識，透析期間監測血管通路、體外循環情況，指導患者控制液體攝入量，指導患者通過記日記法記錄透析前后血壓、體質量變化等情況，告知患者2次透析期間體質量增加以不超過1.5 kg為宜；同時進行心理指導，告知患者居家期間避免提重物等。研究組在對照組基礎上采用羅森塔爾效應護理，成立羅森塔爾效應護理小組，小組成員包括腎科資深護理長1名，任組長，專科護士5名，1名康復治療師；聘請1名資深心理專家對小組成員、陪護家屬進行培訓，講解羅森塔爾效應的原理、方法、具體應用案例，由護理小組具體實施；將40例患者分為8組，每組5例，添加患者微信，建立微信群；患者每周透析3次，每次接受20～30 min護理，共包括4個階段，即傳遞期望、期望內化、行動與感觸、信息反饋。(1)傳遞期望及期望內化：傳遞期望，透析前，將羅森塔爾效應理念融入自我護理管理教育中, 在病房懸掛提示牌，張貼正能量圖片，向其講解透析期間體質量管理、遵醫用藥的重要性，引導患者正確的康復信心及疾病相關自我控制技巧，充分進行自我認知，肯定自我能力，幫助患者重新樹立對未來的憧憬與期待；引導患者設定行為改變目標，如與患者共同商定短期目標，如下次透析體質量增長低于3%，控制水、鈉鹽攝入量；向患者講解運動、遵醫囑用藥重要性, 介紹情緒管理促進病情恢復的積極作用, 從而喚起患者內心對疾病康復的期待與信心，并將信念內化為行動動力；(2)行動與感觸：鼓勵患者通過運動鍛煉增強體質，小組人員指導患者透析日提前2 h到達醫院通過臥式踏車裝置進行有氧蹬車運動，運動中連續監測心率，運動強度參照博格認知體力消耗量表確定；小組人員通過電話、微信指導患者的院外自我護理管理，鼓勵患者感受護理后的情緒變化，敘述居家期間自我護理的內容，小組人員進行記錄，同時及時肯定患者的積極表現，如多使用“你真棒”“你這樣做很好”“你的體重已經在你的努力下得到有效控制”等鼓勵性用語；告知患者按照指定目標進行康復鍛煉可達到的語氣目標；同時配合心理暗示、自我激勵等方法樹立起積極的治療態度；(3)信息反饋：每周向群內發放3次疾病、飲食、運動、心理等方面的內容，采用問卷定期評估患者知識水平, 針對患者知識盲區開展強化學習，將照顧患者或家屬護理過程中出現的意外情況進行統計，并向小組反饋；小組成員不斷學習新理論知識，不斷提高護理水平。2組均接受3個月護理后進行評價。

1.3 觀察指標 (1)負性情緒：護理前后采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depresion scale，HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]評價2組抑郁焦慮程度，HAMD評定內容包括有罪感、入睡困難、激越、疑病、胃腸道癥狀等17項，HAMD評分>17分表示存在抑郁情緒，HAMA評定內容包括焦慮心境、心血管癥狀、害怕、失眠、軀體感覺癥狀等14個項目，采用0～4分5級評分法評定，HAMA評分>14分表示存在焦慮情緒，分值越高、焦慮、抑郁情緒越嚴重。(2)情緒管理：護理前后采用童赟等[6]設計的體質量管理量表中的情緒行為維度進行評價，共包括心理活動管理(6個條目)、伙伴關系(4個條目)、情緒處理(3個條目)3個方面，共計13個條目，采用5級評分法，總分13～65分，分值越高情緒管理行為越好。經重測信效度，內容效度指數0.852，內部一致性系數為 0.861。(3)自我護理能力：護理前后采用馬芳琴等[7]編著的血液透析患者自我管理量表評價，內容包括伙伴關系(4個條目)、情緒處理(4個條目)、問題解決(5個條目)、實施自我照顧活動(7個條目)，采用4級評分法，總分為20～80分，分值越高表明自我護理能力越強。內容效度指數0.860，Cronbach′s α系數為0.890。(4)治療依從性：護理后3個月采用終末期腎病維持性血液透析患者依從性量表[8]評價，包括4個維度，23個條目，即飲食依從(8個條目)、用藥依從(5個條目)、液體攝入依從(6個條目)、透析方案依從(4個條目)，采用5級評分法，總分范圍為23～115分，分值越高依從性越好。內容效度指數0.877，Cronbach′s α系數為0.877。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后采用差值(d)的絕對值進行組間比較。計數資料采用百分比表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒比較 2組患者護理前HAMA、HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)。護理后研究組HAMA、HAMD評分均較護理前下降(P<0.05)，對照組護理前后上述指標無明顯變化(P>0.05)；2組護理前后負性情緒變化比較，研究組d值大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 對照組與研究組維持性血液透析患者負性情緒比較(分，x±s)

2.2 情緒管理能力比較 護理前2組心理活動管理、伙伴關系、情緒處理評分差異無統計學意義(P>0.05)。護理后研究組心理活動管理、伙伴關系、情緒處理評分較護理前升高(P<0.05)，對照組護理前后上述指標差異無統計學意義(P>0.01)；2組護理前后情緒管理變化比較，研究組d值大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 對照組與研究組維持性血液透析患者情緒管理能力比較(分，x±s)

2.3 自我護理能力比較 護理后，2組護理能力評分均較護理前升高(P<0.05)；2組護理前后自我護理能力變化比較，研究組d值大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 對照組與研究組維持性血液透析患者自我護理能力比較(分，x±s)

表5 對照組與研究組維持性血液透析患者治療依從性比較(分，x±s)

2.4 治療依從性比較 研究組飲食依從、用藥依從、液體攝入依從、透析方案依從評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療方式，會對患者造成極大痛苦，長期透析使患者產生恐懼、焦慮、抑郁等情緒。Schouten等[9]研究顯示，22%的維持性血液透析患者有焦慮癥，42%的患者有抑郁癥，焦慮與抑郁通常并存，焦慮是導致透析患者死亡的危險因素。嚴重的抑郁情緒會導致患者悲觀厭世，拒絕配合治療，Kusztal等[10]指出抑郁是導致血液透析患者全因死亡的重要預測指標。羅森塔爾效應也稱為期待效應，具有改善患者焦慮、抑郁情緒，增加其滿意度的作用[11]。本研究將羅森塔爾效應用于維持性血液透析患者中，研究組HAMA、HAMD評分均低于對照組，心理活動管理、伙伴關系、情緒處理評分干預對照組。提示羅森塔爾效應護理可提高患者情緒管理能力。考慮與羅森塔爾效應護理給予患者信任、鼓勵有關。羅森塔爾效應護理注重患者心理感受，幫助患者內化傳遞的期望，給予患者信任，及時肯定其努力與價值，增強內心成就感，使其對生活充滿希望，從而減輕負性情緒，與趙愛萍等[12]研究結果一致。同時，患者在康復師及護理人員的指導下進行功能訓練與情緒管理，通過內化與反饋，從而逐漸提高患者情緒管理能力[13]。

李嬋等[14]在對血液透析患者應用授權教育進行干預的前瞻性研究中指出，血液透析患者的自我管理行為與心理呈正相關，良好的心理狀態有助于提高自我管理能力。本研究對維持性血液透析患者護理后，研究組自我管理能力的改善幅度明顯優于對照組。原因可能在于羅森塔爾效應護理中護理人員向患者傳遞期待，并通過鼓勵、贊揚的方式使患者逐漸將期待內化，付諸行動，使患者向護理人員期待的方向改善，而后在護理人員指導下進行總結、反饋，積極投入下一個目標，從而使患者逐漸提高自我護理能力。羅森塔爾效應護理與常規心理護理相比，其護理實施的4個環節是依次深入的，使心理干預效果持續穩定提高，具有系統性與針對性[15]。在對患者進行心理護理時強調互動性，及時反饋護理效果。同時要求家屬參與，使患者感受到社會支持，減輕心理負擔，從而增強自我護理信心。

研究指出，醫囑與健康教育內容的可操作性是影響患者治療依從性的重要因素[16]。因此在對患者進行心理護理時應及時肯定患者，表揚其實際操作能力，使其感受到自我管理所獲得的成就感，從而增強其遵循醫囑的信念。本研究對居家護理的患者進行表揚與肯定，使用鼓勵性語言，鼓勵患者進行積極的自我評價，如疾病管理、體質量控制、規律生活等方面取得的階段性成就，從而消除患者心中顧慮，重拾健康生活的信心。信心的增強使患者改變被動依從的情況，對疾病自我管理能力的提高起到積極作用[17]。

綜上所述，羅森塔爾效應護理可提高維持性血液透析患者情緒管理能力與自我管理能力，改善治療依從性，具有一定的臨床應用價值。但本研究樣本選取為一所醫院，代表性較差，且納入患者較少，觀察時間短，未對患者長期生存質量進行評價，結果可能存在一定偏倚。后續可進行多中心、大樣本研究，以豐富研究結果。