軍衛系統與醫保智慧互聯平臺建設情況分析

單磊敬，郭晗，劉繼良，宋暢

習近平總書記在全國衛生和健康大會上的重要講話，從黨和國家事業發展全局的戰略高度，系統闡述了中國特色衛生和健康發展的道路問題[1]。社會醫療保險制度作為一項關系國計民生的重要政策，已得到了社會的高度重視。隨著全民醫保政策的推行，各項醫保制度改革取得了舉世矚目的成績。由于醫保結算關系十分復雜，因此中心只有做好醫院信息系統(HIS)與醫療保險信息系統的對接，才能確保實時結算的準確性及高效性[2]。

醫保定點醫院是醫療費用控制和醫療保險政策執行的中心，是醫療保險制度改革的載體[3]。解放軍聯勤保障部隊北戴河康復療養中心于2000年正式運行“軍衛一號”醫院信息管理系統，2002年成為市醫保定點醫療機構。為了實現與醫保系統的信息安全交互，中心基于現有的數據庫系統和網絡資源自主研發了一套醫保智慧互聯平臺系統，經過多年的應用融合，通過不斷完善與改造，實現了軍衛系統與醫保系統的無縫對接。通過該平臺進行醫保相關信息的交互與管理，及時且圓滿地完成了歷年醫保待遇政策的調整與升級工作。醫保智慧互聯平臺系統的建設與應用不但開創了軍地區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的新局面，同時還有力地推動了中心大衛生、大健康格局的形成。

1 HIS與醫保系統對接流程

為了保持待遇算法的準確性、可控性、可維護性和安全性，醫保系統管理采用的是開發待遇算法動態鏈接庫(DLL)的辦法來實現與各醫療機構HIS系統對接。中心通過在HIS中創建與醫保系統接口完全相同的表或視圖來完成對動態鏈接庫的調用，這些表或視圖與HIS系統在邏輯上是完全分離的，并且只有讀的權限，這樣的設計不但靈活滿足了醫保需要，更重要的是能夠保證HIS系統安全獨立地運行。

當醫保患者進行結算時，醫院收費終端首先將所有的收費項目和上傳數據提交到HIS中間表或者視圖中，并向待遇計算辦法的DLL發起結算請求。待遇計算的DLL通過開放數據庫互連(ODBC)接口從數據接口中讀取此次結算的所有費用信息，根據醫保政策進行計算并得出結果，提交成功后返回結果值，HIS收費終端將結算信息回寫入HIS系統中，從而完成此筆交易。醫保對接數據流程圖，如圖1所示。

注：HIS為醫院信息系統，ODBC為開放數據庫互連，DLL為動態鏈接庫圖1 醫保對接數據流程圖

2 平臺系統主要功能

經過多年的應用與升級，醫保智慧互聯平臺系統共開發了5個主要模塊，分別是醫保清單信息管理、醫保對照項目管理、醫保住院數據管理、醫保診斷信息管理、醫保智能審核管理。醫保智慧互聯平臺系統結構圖，如圖2所示。

圖2 醫保智慧互聯平臺系統結構圖

2.1 醫保清單信息管理 門診清單管理和住院清單管理主要是依據收據號來檢索費用明細記錄，通過映射到HIS中間表將費用明細記錄轉為對應的醫保項目名稱，同時標識對照后的收費項目等級。

預出院查詢主要檢索當前已提交的預出院患者記錄。住院工作量統計完成的是按時間段統計住院登記人員的工作量。住院結算單管理和城鄉居民結算管理是根據醫保中心的要求設計的制式數據窗口，主要應用于住院結算處，便于向醫保中心呈遞月結算制式報表。

住院費用明細打印是軍衛門診收費程序中“查詢”菜單下的“查詢患者費用”子模塊，集成到平臺中是為了方便使用，免去了切換程序的繁瑣。

2.2 醫保對照項目管理 醫保對照項目管理包括醫保限制用藥信息管理、醫保對照項目信息維護、醫保甲乙丙分類管理、醫保對照項目導出、醫保材料項目對照、醫保材料項目維護、醫保疾病項目管理等功能。這些功能菜單主要為了完成HIS系統和醫保系統對應中間表的同步，通過調用醫保動態鏈接庫來完成對HIS表中字段的更新，主要利用讀取的方式來實現。醫保對照項目信息維護界面，如圖3所示，對新增項目進行對照，還可以隨時導出限制目錄，以供質控管理部門備案和查詢。

圖3 醫保對照項目信息維護界面

2.3 醫保住院數據管理 該模塊主要用于住院結算部門，用于完成住院的醫保患者的費用明細上傳，回寫待遇核算結果，醫保限價套件和退費項目匹配，醫保患者欠費記錄撤銷，一卡通預交金沖抵等工作。在院醫保患者預結算界面，如圖4所示，上傳費用明細的同時取回待遇結果值，為醫保患者提供精準服務。

圖4 在院醫保患者預結算界面

2.4 醫保診斷信息管理 醫保診斷信息管理包括單人住院診斷信息管理、批量住院診斷信息管理、醫保出院診斷信息維護3個模塊。2018年7月由于醫保政策調整，啟動了單病種付費管理模式。為了符合醫保要求，中心開發了這一新模塊，主要完成醫保患者各類診斷信息的同步與上傳工作。目前我中心已完成單病種付費75人次，提高了醫院資源的管理和利用，縮短了住院周期，減少了醫療費用，達到了醫院與患者雙贏[4]。

2.5 醫保智能審核管理 隨著國家對勞動保障信息化工作的大力投入，勞動保障部門需要與定點醫療機構建立更加緊密的信息互聯與交換。為了避免違規現象的發生，做到事前引導、事中監控、事后審查，全面、全程和實時監控醫院的醫療服務行為[5]。醫保要求HIS系統與勞動保障部門的業務系統要進行互聯。為了滿足這一業務需求，中心開發了醫保智能審核管理這一模塊，通過應用程序接口(API)調用電子病歷與事前提醒接口動態庫，實現了對上傳費用的全面審核和對參保人員在不同醫療機構就醫行為的聯動審核[6]。

3 平臺系統應用效果

3.1 保障HIS系統獨立運行和數據安全 當前，面對互聯網時代的網絡病毒、漏洞攻擊、外部入侵、數據竊取等威脅，軍隊互聯網醫院在醫療信息安全領域面臨著新的挑戰[7]。醫保智慧互聯平臺系統是通過調用動態鏈接庫的方式來實現與醫保系統的數據交互，對中間表和視圖只有讀的權限，加上隔離網閘的防護，確保了HIS系統的獨立運行，保護了軍衛數據的安全。

3.2 改善就醫體驗，提升服務水平 隨著醫保政策的不斷調整，出院結算時患者只知道需要繳納的費用，對于住院醫保費用、結算中報銷的詳細情況及結算費用中各費用類別的情況了解相當模糊[8]。該平臺系統在上傳數據的同時也取回待遇結算結果，實時顯示在患者的清單中，讓患者放心診療。醫保智慧互聯平臺系統不但能為醫保患者進行針對性的精準服務，還提高了經管人員單位時間內的勞務價值，多角度地提升了中心醫療服務水平。

3.3 為醫保運營策略的分析與部署提供數據支持 醫保智慧互聯平臺系統通過多年的使用，已經采集并存儲了大量的醫保數據，其中與HIS綁定的醫保賬戶信息達40 771條，醫保患者就診資料信息1 071 483條，醫保收費項目明細信息12 313 394條，醫保門診結算記錄761 933條，醫保住院結算記錄18 413條等。隨著醫保政策的不斷深化與調整，醫療收入逐年水漲船高，平均增幅可達到38%。這些醫保數據的積累與運行維護，為我中心醫保運營策略的分析與部署提供了重要的數據支持。

3.4 操作方便，運行平穩，集成度高，適宜推廣 醫保智慧互聯平臺系統基于中心現有的ORACLE數據庫系統和軟硬件資源，以PowerBuider 9.0為基本開發工具編寫完成。平臺系統集成了多個功能模塊，可以封裝為多個不同的功能軟件，靈活機動，自適應性強，操作簡單，易學易用，運行維護可量化、可視化、可管理、可移植、易擴展，因此具有良好推廣應用前景。

醫保智慧互聯平臺系統搭建了以患者為中心的醫保信息管理和服務體系，實現了智慧互聯、共享協作、結算明確、審核規范等功能，努力構建良好的醫療體系，將軍隊醫院的作用發揮極致，提供給患者更加便捷精準的服務。通過研發、應用與升級也促進了中心對信息管理的理解、利用和實踐，更加深入和地方信息中心的智慧互聯和橫向共享，努力把醫療信息系統資源管理好、使用好、維護好[9]。