瑞芬太尼對接受開顱去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷合并腦疝患者顱內壓的影響

邱偉祥，孟兵，蔡樹雄，林潔文，劉遠明

（廣東省東莞市石排醫院神經外科，廣東 東莞 523000）

近年來，我國重型顱腦損傷患者的發病率呈上升的趨勢。重型顱腦損傷具有較高的致殘率及致死率[1]。遭遇交通意外或暴力事件的患者易出現重型顱腦損傷。重型顱腦損傷患者可出現顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫、丘腦下部損傷及昏迷等癥狀。顱腦損傷患者顱內存在的血腫會導致其出現腦供血及供氧不足，嚴重時可導致其大腦中線結構向對側位移，壓迫其腦血管。重型顱腦損傷患者若未能及時得到救治，會導致其出現肺部感染及腦疝等嚴重并發癥。盡早對重型顱腦損傷合并腦疝患者進行有效的治療，可保障其即時通氣和供氧，降低其顱內壓，促進其腦部功能的恢復。本次研究主要是探討使用瑞芬太尼對接受開顱去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷合并腦疝患者進行治療對其顱內壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2019 年9 月期間在廣東省東莞市石排醫院神經外科接受診治的60 例重型顱腦損傷合并腦疝患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情被確診為重型顱腦損傷合并腦疝。2）患者無其他基礎疾病。3）患者的年齡為18 ～65 歲。4）患者格拉斯哥昏迷評分法（GCS）的評分為5 ～8 分。5）患者受傷后發生昏迷，且有一側或雙側瞳孔散大。6）對患者進行顱腦CT 檢查的結果顯示，其存在顱內血腫或腦挫裂傷，中線移位的距離＞1 cm。7）患者家屬對本研究知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書。本次研究對象的排除標準是：1）合并有其他重要器官損傷的患者。2）對瑞芬太尼過敏的患者。將這60 例患者分為A 組（n=30）和B 組（n=30）。在A 組患者中，有男性患者20 例，女性患者10 例；其平均年齡為（40.01±13.02）歲；其中，GCS 的評分為5分的患者有4 例，為6 分的患者有8 例，為7 分的患者有13 例，為8 分的患者有5 例。在B 組患者中，有男性患者19 例，女性患者11 例；其平均年齡為（40.37±15.14）歲；其中，GCS 的評分為5 分的患者有4 例，為6 分的患者有10 例，為7 分的患者有14 例，為8 分的患者有2 例。兩組重型顱腦損傷合并腦疝患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

在兩組患者入院后，對其進行氣管插管全身麻醉（麻醉時均未使用瑞芬太尼）。然后，對患者進行開顱去骨瓣減壓術及顱內壓監測探頭置入術（將探頭置入患者的腦室中）。本研究所使用的儀器是由美國INTEGRA 集團卡米諾神經保護公司生產的MPM-1 型多參數顱內壓監護儀。術后，讓患者保留氣管插管，并將其送回神經重癥監護室（NICU），將其床頭抬高30°，嚴格遵照規范流程懸掛其頭部引流管。術后，對兩組患者進行常規治療的方法是：使用甘露醇（靜脈滴注，125 ml/ 次，8 h/ 次）對患者進行脫水治療，并根據其實際情況，為其補充電解質，以維持其內環境的穩定。在此基礎上，對B 組患者使用瑞芬太尼（生產廠家為宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號為國藥準字H20030197，規格為1 mg）進行治療。瑞芬太尼的用法是：將1 mg 的瑞芬太尼溶入適量的生理鹽水中，將其稀釋成濃度為50 μg/ml的藥液，并按照0.5 ～1.5 μg/(kg·min) 的速度將該藥液泵入患者體內。

1.3 觀察指標

比較兩組患者進入NICU 時及術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的顱內壓。

1.4 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS 22.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數± 標準差（± s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。以P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

進入NICU 時，兩組患者的顱內壓相比，t=-1.09，P=0.279。術后6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h，B 組患者的顱內壓均低于A 組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 不同時間段兩組患者顱內壓的比較（mmHg，± s ）

表2 不同時間段兩組患者顱內壓的比較（mmHg，± s ）

組別 例數 進入NICU 時 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h A 組 30 15.36±3.01 18.56±4.75 19.90±4.72 21.27±4.62 31.30±4.92 20.88±4.53 B 組 30 16.47±4.70 16.27±3.24 16.77±3.38 16.93±3.43 17.03±3.50 16.61±3.63 t 值 -1.09 -2.18 -2.95 -4.13 -3.88 -4.02 P 值 0.279 0.03 0.005 0.00 0.00 0.00

3 討論

重型顱腦損傷患者的腦組織受損后可出現水腫及腦內血腫，使其全腦或局部顱內壓增高，導致其腦組織移位，進而形成腦疝。重型顱腦損傷合并腦疝是臨床上一種較為常見的損傷性急危重癥。該病患者具有起病急、病情進展快、病情危重、預后差等特點。對重型顱腦損傷合并腦疝患者進行開顱去骨瓣減壓術后，若未能完全清除其血腫占位及腦組織水腫，可導致其顱內壓升高，進而影響其預后。為接受開顱去骨瓣減壓術后的重型顱腦損傷合并腦疝患者放置顱內壓監測儀，可實時了解其顱內壓，并輔助醫生對其進行救治[2]。在對重型顱腦損傷合并腦疝患者進行開顱去骨瓣減壓術后，仍需對其進行脫水、補充電解質、提高膠體滲透壓及通氣等常規治療。相關的臨床研究表明，使用瑞芬太尼對接受開顱去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷合并腦疝患者進行治療的臨床效果較好，可有效地降低其疼痛感。顱內壓是指顱腔內容物（腦組織、腦脊液及血液等）對顱腔的壓力[3]。健康人顱內壓的正常范圍為5 ～10 mmHg。對重型顱腦損傷合并腦疝患者進行開顱去骨瓣減壓術后，受損的腦組織腫脹及部分未清除的血腫占位可使去骨瓣減壓的空間不能代償，導致其顱內壓居高不下，影響其腦灌注，進而可導致其形成腦缺血灌注不足- 腦水腫顱內壓升高-腦缺血灌注不足這個惡性循環，嚴重影響其預后[4]。合理對顱內壓升高的重型顱腦損傷合并腦疝患者使用脫水劑進行治療，可控制其顱內壓，盡可能避免其發生嚴重的并發癥[5]。接受開顱去骨瓣減壓術后的重型顱腦損傷合并腦疝患者存在不同程度的疼痛，可導致其顱內壓升高，對其使用鎮痛藥及鎮靜藥進行治療，可降低其疼痛感及交感神經系統的興奮，緩解其焦慮、躁動、譫妄等不良情緒，進而降低其顱內壓及腦的耗氧量[6-7]。本次研究的結果顯示，兩組患者的顱內壓相比，t=-1.09，P=0.279。術后6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h，B 組患者的顱內壓均低于A 組患者，P ＜0.05。瑞芬太尼是芬太尼類μ 型阿片受體激動劑。該藥可在1 min 內發揮藥效，在5 ～10 min 內被機體完全代謝，對醫生準確觀察患者病情的影響較小。瑞芬太尼在人體內不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，該藥主要通過血漿和組織中非特異性酯酶進行水解代謝，其主要代謝產物的活性僅為原品的1/4600，并主要通過尿液排出體外。對接受開顱去骨瓣減壓術后的重型顱腦損傷合并腦疝患者長時間輸注或反復注射瑞芬太尼對藥物代謝速度的影響較小。本次研究使用瑞芬太尼對B 組患者進行治療后的48 h內，其顱內壓緩慢上升，顱內壓的波動幅度較小。接受開顱去骨瓣減壓術后的重型顱腦損傷合并腦疝患者若出現顱內壓瞬時增高或降低，可導致其腦血管內外壓力瞬時增大，部分未穩固的小血栓脫落，進而導致其顱內再次出血[8]。接受開顱去骨瓣減壓術后的重型顱腦損傷合并腦疝患者出現血管源性腦水腫及細胞毒性腦水腫，可導致其早期顱內壓增高，為其解除顱內血腫占位后，穩定的腦組織血液循環可穩定其顱內壓。本次研究的結果證實，使用瑞芬太尼對接受開顱去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷合并腦疝患者進行治療的臨床效果較好，可有效地降低其顱內壓。