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血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12水平對冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的診斷價值

2021-04-06 00:45:14史菲單偉超張娜孫賢丁振江韓超龍森
醫(yī)學(xué)綜述 2021年6期
關(guān)鍵詞:冠心病血清水平

史菲,單偉超,張娜,孫賢,丁振江,韓超,龍森

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,河北 承德 067000)

隨著我國社會老齡化的不斷加劇,心血管疾病導(dǎo)致的死亡已占我國社會人群疾病死亡的40%以上,成為死亡的首位原因[1]。而冠心病作為心血管系統(tǒng)的重要疾病之一,每年由其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占心臟病死亡人數(shù)的比例高達(dá)75%[2],由此可見,冠心病嚴(yán)重影響老年患者的生命健康。臨床中應(yīng)盡早評估冠心病患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度,從而針對不同的患者采取個體化治療。但冠心病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,其形成往往是多種因素長期共同作用的結(jié)果。以往研究認(rèn)為,高血壓、高血脂及不良生活習(xí)慣與冠心病的形成有關(guān)[3],但有研究發(fā)現(xiàn)許多患者無上述傳統(tǒng)危險因素而罹患冠心病[4],且上述因素在冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度評價中的作用可能有限。近年來隨著對冠心病防治研究的不斷深入,一些新興的血清指標(biāo)[如高敏心肌肌鈣蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、葉酸及維生素B12]逐漸被發(fā)現(xiàn)[5],成為心血管疾病研究的熱點(diǎn)。然而既往研究多關(guān)注上述指標(biāo)與腦血管疾病的關(guān)系,而在心血管疾病中的研究相對較少,且僅研究單個指標(biāo)對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的診斷價值可能有限。本研究主要探討血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12對冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的318例經(jīng)冠狀動脈造影檢查并確診為冠心病的患者作為研究對象,其中男164例、女154例,年齡52~78歲,平均(64±7)歲。上述患者按照Gensini評分進(jìn)行分組,Gensini評分<40分作為輕癥組(106例),Gensini評分≥40分作為重癥組(212例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合我國《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》(2018年版)[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者治療前行血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12等檢查并有檢查結(jié)果;③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前存在可能影響上述血清指標(biāo)結(jié)果的因素(如服用葉酸或維生素B12);②伴有腦、肝、腎等重要器官功能障礙;③合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病;④既往有心臟支架置入或冠狀動脈旁路移植等。本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法 由兩名心血管介入經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師對所有入組患者行冠狀動脈造影檢查,采用目測法判斷冠狀動脈狹窄程度,并準(zhǔn)確記錄結(jié)果。采用Gensini評分系統(tǒng)對患者冠心病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[1]:對冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行評分,狹窄程度0%~25%計1分,26%~50%計2分,51%~75%計4分,76%~90%計8分,狹窄程度達(dá)到90%~99%和99%以上分別計16分和32分;對病變位置進(jìn)行評分,根據(jù)血管堵塞位置,將左主干計5分、左回旋支近段和中遠(yuǎn)段分別計2.5和1分、左前降支近段和中段分別計2.5和1.5分,右冠狀動脈近端、中段及遠(yuǎn)端均計1分,小分支計0.5分,第一對角支計1分。Gensini總分即狹窄程度評分與病變位置評分的乘積。

1.3血清指標(biāo)檢測 所有患者于術(shù)前清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血5 mL,置于乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)抗凝管中,充分搖勻后于1 h內(nèi)對血液樣本進(jìn)行離心并抽取血清進(jìn)行分裝、標(biāo)記置于-70 ℃冰箱中保存待查。采用磁微?;瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清hs-cTnT水平,人hs-cTnT檢測試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司(批號:201810196);采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Hcy、葉酸和維生素B12水平,試劑盒均購自泉州市九邦生物科技有限公司(批號分別為DC20180358、FL20180918、GH20181124)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡及相關(guān)基礎(chǔ)疾病和指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病患者一般資料比較

2.2兩組患者血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平比較 重癥組患者血清hs-cTnT和Hcy水平顯著高于輕癥組,而血清葉酸和維生素B12水平顯著低于輕癥組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組冠心病患者血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平比較

2.3二元Logistic回歸分析 對血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12指標(biāo)進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清hs-cTnT、Hcy升高和葉酸、維生素B12降低是影響冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的危險因素(P<0.05)。最終預(yù)測模型為P=1/[1+e-(5.216-0.649×hs-cTnT-0.548×Hcy+1.570×葉酸+0.006×維生素B12)]。見表3。

表3 冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4ROC曲線評價血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12及聯(lián)合檢測的預(yù)測價值 以血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12水平指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量,將Gensini評分輕癥組和重癥組作為參考標(biāo)準(zhǔn),繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,聯(lián)合預(yù)測概率的AUC均高于各單項(xiàng)指標(biāo),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12診斷的臨界值分別為8.12 ng/L、17.22 μmol/L、4.97 μg/L和214.57 ng/L,靈敏度分別為74.1%、63.4%、70.2%和82.3%,特異度分別為80.6%、75.8%、84.5%和79.8%,聯(lián)合預(yù)測概率的靈敏度和特異度分別為86.8%和90.2%。見表4和圖1。

hs-cTnT:高敏心肌肌鈣蛋白T;Hcy:同型半胱氨酸;ROC:受試者工作特征曲線

表4 血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12及聯(lián)合檢測的AUC

3 討 論

在我國,由心血管疾病導(dǎo)致的患者死亡人數(shù)呈逐年上升趨勢,而冠心病作為心血管疾病中常見的疾病之一,是導(dǎo)致該類病患者死亡的主要疾病[1]。因此,早期對冠心病患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層,并采取一定的防治措施對于降低患者死亡率具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn),血清hs-cTnT和Hcy水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān),而葉酸和維生素B12與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān),聯(lián)合檢測上述4個血清指標(biāo)可顯著提高冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的診斷價值[7-8]。

Gensini評分是目前臨床較為常用的冠狀動脈復(fù)雜病變評分體系,該方法基于定量冠狀動脈造影方法,綜合病變血管的狹窄程度和病變位置兩方面因素對冠心病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價[9]。多項(xiàng)研究表明,該評分體系與冠心病患者心血管事件的發(fā)生和生存期等預(yù)后指標(biāo)存在密切關(guān)系[10-11]。因此,本研究采用Gensini評分體系作為患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的觀察指標(biāo),并以此對患者進(jìn)行分組。

心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)是目前用于診斷急性心肌梗死的重要血清標(biāo)志物之一,但是傳統(tǒng)cTnT檢測方法的敏感性較低,漏診率較高。近年來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的快速發(fā)展使hs-cTnT檢測的靈敏度不斷提高,對心血管疾病的早期診斷和預(yù)后評估起重要作用[12]。本研究結(jié)果顯示,重癥組患者血清hs-cTnT水平顯著高于輕癥組(P<0.01)。肖建東等[13]研究發(fā)現(xiàn),hs-cTnT水平與Gensini積分呈顯著正相關(guān),其主要機(jī)制可能與下列因素有關(guān)[14-16]:①心肌細(xì)胞在長期的慢性炎癥和缺血過程中由于發(fā)生變性、壞死和凋亡,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的cTnT緩慢持續(xù)釋放,且病變程度越重,細(xì)胞損傷越多,cTnT釋放的量可能越大,速度可能越快;②部分未發(fā)生心血管事件或不存在反復(fù)性臨床癥狀患者即使無心肌細(xì)胞壞死,但長期持續(xù)性細(xì)胞缺血損傷也會影響細(xì)胞膜通透性,使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的cTnT向體循環(huán)中緩慢釋放;③心肌細(xì)胞在長期的缺血缺氧條件下舒張和收縮功能可能發(fā)生障礙,從而增加心肌的機(jī)械應(yīng)力,心肌細(xì)胞內(nèi)的cTnT會在金屬酶類作用下降解為小片段而從細(xì)胞中釋放;④血清cTnT水平升高與不規(guī)則的冠狀動脈微栓塞可能也存在一定關(guān)系,其栓塞程度越嚴(yán)重,cTnT水平可能越高。可見,以上因素均與冠狀動脈的狹窄程度和病變范圍位置存在密切關(guān)系,也可在一定程度上解釋Gensini評分與患者血清hs-cTnT水平呈正相關(guān)的現(xiàn)象。

Hcy是一種含硫氨基酸,為蛋氨酸的中間產(chǎn)物,主要來源于飲食中的蛋氨酸[17]。大量研究證實(shí),血清 Hcy水平升高是多種心血管疾病(如動脈粥樣硬化、心肌梗死)發(fā)生的獨(dú)立危險因素[18-20]。本研究結(jié)果顯示,重癥組患者血清Hcy水平顯著高于輕癥組,且Hcy水平升高是影響冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的危險因素(P<0.05)。國外研究證實(shí),Hcy水平升高程度與冠心病患者心血管事件發(fā)生率顯著相關(guān),血清Hcy水平每增加 4 μmol/L,冠心病患者發(fā)生心肌梗死等不良事件的風(fēng)險可增加1.41倍[21-22]??梢?,Hcy與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān),對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有較好的預(yù)測作用。其具體機(jī)制可能是較高的血清Hcy水平對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接或間接損傷,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素增加,從而影響一氧化氮和內(nèi)皮素的平衡,導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生;其次,Hcy還可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷,并導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)血小板聚集和黏附,促進(jìn)血栓形成[23-24]。

葉酸與維生素B12均是參與人體Hcy代謝中蛋氨酸循環(huán)的重要物質(zhì)[25]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,葉酸和維生素B12缺乏可引起Hcy在體內(nèi)大量蓄積從而誘發(fā)心血管疾病,而適當(dāng)補(bǔ)充葉酸和維生素B12可通過降低Hcy水平發(fā)揮心血管保護(hù)作用[26-27]。然而近年來研究發(fā)現(xiàn),葉酸和維生素B12可能是獨(dú)立于Hcy外的誘發(fā)冠心病的重要危險因素[28]。本研究結(jié)果與上述研究類似,但具體的作用機(jī)制尚不十分清楚,可能與葉酸缺乏導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂有關(guān),如葉酸缺乏可增加細(xì)胞的炎癥反應(yīng),而一氧化氮生成可增加心血管疾病的風(fēng)險[29-30]。

值得注意的是,本研究雖然顯示血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系,根據(jù)ROC曲線分析提示,單個指標(biāo)的AUC均在0.8以下,而對4個指標(biāo)進(jìn)行同時檢測后,其聯(lián)合預(yù)測概率達(dá)到0.926,且靈敏度和特異度高于單個指標(biāo)檢測,說明通過單一指標(biāo)對預(yù)測冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的診斷價值可能有限,需要多個指標(biāo)綜合分析。

綜上所述,冠心病患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度與血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平密切相關(guān),然而單獨(dú)檢測其中某一指標(biāo)對冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測價值有限,聯(lián)合檢測上述指標(biāo)可顯著提高預(yù)測價值。

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