暫時性骨支抗裝置推下頜磨牙遠移的研究進展

韓婕，陳學鵬，周益

(1.浙江大學醫學院附屬口腔醫院 a.正畸科，b.種植科，杭州 310006； 2.浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室，杭州 310006)

在臨床正畸工作中，推下頜磨牙遠移是增加下牙弓長度以獲得間隙的主要手段之一。但由于下頜骨骨質致密，舌體的存在使得復雜的輔助裝置難以放置或容易造成不適，過大的口外矯形力可能會對顳下頜關節造成影響，在傳統固定矯治技術中推下頜磨牙遠移較為困難。傳統推下頜磨牙遠移的裝置或方法包括唇擋[1]、下頜口外弓配合頸帶[2]、多曲方絲弓矯治技術[3]等。這些矯治裝置或方法實現的多是磨牙的遠中直立或牙冠傾斜移動，磨牙遠移量有限，且難以實現牙根的遠中移動。暫時性骨支抗裝置(temporary skeletal anchorage devices，TSADs)的出現，拓展了固定矯治技術中推下頜磨牙遠移適應證的邊界。對于輕中度骨性畸形患者，可選擇非拔牙矯治方案或配合拔牙矯治方案，進一步拓寬正畸掩飾治療的范圍[4-10]。對于部分重度骨性畸形患者，可選擇配合“手術優先模式”的矯治方案，簡化正畸-正頜聯合治療的程序[11]。而不同的TSADs在推下頜磨牙遠移時牙齒移動效果略有不同[12-13]。現就TSADs推下頜磨牙遠移的研究進展予以綜述。

1 下頜磨牙遠移的界限

2 下頜磨牙遠移的模式

按照下頜牙齒移動順序，下頜磨牙遠移的模式大致可分成下牙列分步遠移和下牙列整體遠移。下牙列分步遠移是先推下頜磨牙遠移，再遠移下頜前磨牙，最后內收下前牙。在傳統固定矯治系統中，TSADs可作為直接支抗，利用滑動桿、拉簧、彈性皮鏈等裝置，逐個遠移下頜磨牙[4,6]；也可作為間接支抗，與前牙結扎增強支抗，利用推簧、彈性皮鏈等裝置遠移下頜磨牙[10]。在下牙列分步遠移的過程中，可以適當增加滑動桿和下頜磨牙頰管相對的垂直距離[4]，使推力通過下頜磨牙的阻抗中心來獲得更好的磨牙整體移動，或在下頜磨牙的舌側粘接頰管，配合舌側片段弓和鎳鈦推簧，從而獲得更好的磨牙整體移動[6]。

下牙列整體遠移是在下頜排齊整平后整體遠移下牙列。在傳統固定矯治系統中，TSADs可作為直接支抗，通過鎳鈦拉簧或彈性皮鏈和位于側切牙與尖牙間或尖牙遠中的牽引鉤相連，整體遠移下牙列[5,7,8,20-22]。范星星等[23]通過三維有限元分析證明，下牙列整體遠移過程能獲得更好的磨牙整體移動，且能縮短治療時間。

綜合各類病例報道，建議在下牙列中存在前中段擁擠或中線偏斜的情況下，可選擇下牙列分步遠移的設計，首先為矯治擁擠、中線偏斜提供間隙，再內收前牙，避免前牙往返運動。而在下牙列無明顯擁擠的情況下，建議選擇下牙列整體遠移的設計，保持牙弓完整性，縮短治療時間。

3 常見的用于推下頜磨牙遠移的TSADs

目前有研究表明，不同的TSADs在推下頜磨牙遠移過程中在三維方向上產生的移動效果不盡相同[8,24-25]。在設計推下頜磨牙遠移方案時，需有選擇性地使用合適的TSADs，以獲得最佳治療效果。

3.1根間微螺釘 根間微螺釘是目前臨床最常用的TSADs，植入于下頜牙齒頰側根間附著齦處(圖1)。Tepedino等[26]分析得出了根間微螺釘植入的“安全地圖”，即在下頜第一磨牙遠中根和第二磨牙、下頜第二前磨牙和第一磨牙頰側附著齦覆蓋區對應的根間處具有3 mm以上的骨量，是根間微螺釘植入的理想位點。推薦在這些區域植入根間微螺釘，因其觸碰牙根的可能性很小。一般建議微螺釘的植入角度應與牙體長軸呈10°～20°[27]。也有學者建議微螺釘的植入角度應與牙齒的長軸呈大約30°的角度，以增加微螺釘與骨皮質的接觸面積[28]。

圖1 根間微螺釘示意圖

對于下牙列分步遠移的模式，建議將根間微螺釘植入于下頜第二前磨牙與第一磨牙頰側根方附著齦處，該處的微螺釘不僅在推下頜磨牙遠移過程中可以發揮作用，在內收前牙時也可以起到增強支抗的作用。對于下牙列整體遠移的模式，有研究建議將根間微螺釘植入于下頜第一磨牙與第二磨牙間頰側根方附著齦處，以獲得更多的遠移量[7,21]。但該位置的微螺釘在咀嚼時容易對患者造成不適。因此對于遠移量不大的患者，仍建議將根間微螺釘植入于下頜第二前磨牙和第一磨牙間，但在整體遠移下牙列的過程中，該處所能提供的整體遠移間隙較窄，可能需要二次調整微螺釘的位置。

由于根間微螺釘的位置距離下頜磨牙阻抗中心較近，且位于牙根之間，故在矢狀向上，磨牙牙冠遠移量一般<2 mm，而牙根遠移量通常在1 mm內。在垂直向上，下頜磨牙輕度壓低，下頜平面輕度逆時針旋轉。在水平向上，對于下牙列整體遠移的患者，可能存在下頜尖牙的頰向傾斜移動，下頜尖牙間寬度增加，對于維持長期穩定性不利。

總之，對于磨牙遠移量<2 mm的方案，可以選擇根間微螺釘作為支抗裝置，一方面可以減少CBCT的拍攝，減少輻射量；另一方面，根間微螺釘的植入過程相對簡單，對于正畸醫師的技術要求相對較低。但在磨牙遠移的過程中，存在需要二次調整微螺釘位置的可能性。

3.2下頜頰棚區微螺釘 近年來，下頜頰棚區微螺釘應用廣泛，植入于下頜牙列頰側牙槽骨附著齦處(圖2)。有研究認為，下頜頰棚區最適宜植入微螺釘的區域為下頜第二磨牙遠頰根對應處[29]，因為該處的骨皮質最厚。但在臨床實際操作過程中，下頜第二磨牙遠頰根對應處的微螺釘植入常受到張口度、前庭溝深度等因素的制約，難度較大。故建議在下頜第一磨牙遠頰根和第二磨牙近頰根間對應處的頰棚區植入微螺釘，該處牙槽骨厚度充足，且受張口度、前庭溝深度影響較小，是最佳植入位點。有研究證明，在該處植入微螺釘可保證微螺釘尖端位于下頜磨牙牙根頰側，從而避免下牙列遠移過程中牙根與微螺釘接觸[30]。但有關下頜頰棚區微螺釘適宜植入角度的研究較少。有研究建議將微螺釘平行于牙體長軸傾斜植入頰棚區，以降低觸碰牙根的風險[29,31]。

圖2 頰棚區微螺釘示意圖

下頜頰棚區微螺釘的位置位于牙根的頰側，不會妨礙牙齒的移動。在矢狀向上，磨牙遠移量較大。在垂直向上，下頜磨牙壓低，使下頜平面輕度逆時針旋轉。有研究表明，通過增加下頜側切牙和尖牙間牽引鉤的長度，使拉力靠近下牙列的阻抗中心，且更平行于咬合面，可以減少下頜平面的逆時針旋轉[25]。在水平向上，下頜尖牙舌向傾斜移動，下頜尖牙區寬度縮窄，下頜磨牙頰向傾斜移動，下頜磨牙區寬度略有增加[25]。但也有研究認為，頰棚區微螺釘遠移下牙列過程中下頜尖牙區寬度增加[8]。

因此，在需要較大的下頜磨牙遠移量時，建議選擇頰棚區微螺釘作為TSADs，因其在遠移磨牙過程中不會影響牙根移動，不需要二次調整位置。同時，下頜頰棚區微螺釘遠移下牙列時能壓低下頜磨牙，有利于下頜骨逆時針旋轉，改善高角患者的側貌。但對于骨性Ⅲ類患者，下頜骨逆時針旋轉可能會惡化面型，不建議選擇頰棚區微螺釘作為支抗。此外，頰棚區微螺釘可能更容易摩擦頰黏膜，對患者造成不適，在植入微螺釘的早期可以建議患者使用保護蠟覆蓋微螺釘表面，減小摩擦。由于頰棚區的解剖形態個體差異較大，故在植入微螺釘前需要拍攝CBCT，且植入時需要保證植入方向與牙體長軸平行，在植入過程中對正畸醫師的技術要求相對較高。

3.3磨牙后區微鈦板 磨牙后區一般沒有重要的解剖結構，是植入TSADs的良好位置。早期在該區植入微螺釘臨床效果較好，但由于該位置的附著齦較少，植入微螺釘后容易有軟組織覆蓋，在對患者造成不適的同時會影響治療過程中的加力操作。有研究報道，磨牙后區牙槽骨厚度充足，但由于該區骨皮質較厚，建議在植入微螺釘前預鉆孔[32]。此外，臨床有9%～25%的患者在下頜磨牙后區存在磨牙后神經管，其內可能包含支配下頜磨牙的副神經或異常的頰神經[33-34]，因此在植入前需進行CBCT仔細甄別。

Ramal板最早于2016年由Kook等[8]應用于臨床，是在下頜升支前緣內側的磨牙后區植入的L型鈦板，由2個微螺釘固定，鈦板牽引臂從磨牙后墊區伸出，與下頜第二磨牙頰尖平齊(圖3)。他們發現，對于骨性Ⅲ類患者利用Ramal板遠移下頜磨牙，可獲得下頜磨牙冠方4.2～4.9 mm的遠移量，根方3.1～3.2 mm的遠移量，接近整體移動，對下頜平面角和垂直骨面型無明顯影響。Yu等[35]通過頭顱側位片評估了22例安氏Ⅲ類成年患者使用Ramal板輔助推下頜磨牙遠移的效果，發現下頜第一磨牙牙冠平均遠移3.2 mm，牙根平均遠移2.0 mm，遠移過程中伴有下頜磨牙輕度伸長，且對垂直骨面型無明顯影響。

圖3 Ramal板示意圖

因此，在需要大量的下頜磨牙遠移量時，建議選擇Ramal板作為TSADs。一方面，Ramal板由2枚黏膜下的微螺釘固定于磨牙后區，固定部分不接觸口腔環境，且牽引臂與下頜第二磨牙頰尖平齊，與最早應用的Sugawara鈦板[36]相比，其距離前庭溝遠，不易堆積食物殘渣，患者舒適度增加；另一方面，對于骨性Ⅲ類均、低角患者，利用Ramal板遠移下頜磨牙使下頜骨順時針旋轉，可適當改善面型。但在磨牙后區植入與取出鈦板均需要翻瓣，創傷較大，一般建議在拔除下頜第三磨牙同期進行鈦板植入術。

4 結 語

利用TSADs在傳統固定矯治技術中實現成年患者的下頜磨牙遠移是可行的。在推下頜磨牙遠移的方案制訂過程中，結合下頜磨牙遠移的目標量，首先需精確評估患者磨牙后間隙的大小，然后選擇合適的磨牙遠移模式和相應的TSADs。但目前有關TSADs遠移下頜磨牙的療效評估多通過頭顱側位片和模型分析，隨著CBCT的廣泛運用，后期有必要對牙冠、牙根三維方向上的移動進行精確評估，分析下頜磨牙遠移療效的影響因素，以期獲得更好的矯治效果。此外，對不同TSADs遠移下頜磨牙的長期穩定性多為病例報道，缺乏系統性研究，未來需深入研究。