縣域醫療共同體下鄉鎮衛生院發展狀況與對策研究

李沙，錢東福

南京醫科大學醫政學院，江蘇南京 210029

縣域醫療共同體是我國為全面提高基層醫療衛生服務機構的業務水平和服務能力所形成的一種全新的組織模式[1]。其主要實施方式是根據不同區域的特點、衛生服務機構的數量以及縣級醫院的醫療水平差異等實際情況，以縣級醫院為龍頭，其他衛生服務機構為主要成員所形成的醫療衛生服務共同體[2]。 縣域醫療共同體通過整合不同醫療機構和組織機構的資源，實現縣域內醫療衛生資源的合理配置，以提高區域內整體的醫療服務水平[3]。目前，縣域醫療共同體建設已經成為我國構建整合型醫療衛生服務體系的重要組成部分，隨著國家的大力推廣，現已在部分地區取得了一些成績和經驗[4]。在開展縣域醫療共同體建設的過程中，鄉鎮衛生院扮演著承上啟下的紐帶作用。為了解縣域醫療共同體下鄉鎮衛生院的發展狀況，該文以L 縣為例，對醫共體實施后鄉鎮衛生院的發展狀況進行分析，并提出相關建議。

1 縣域醫療共同體實施后鄉鎮衛生院的發展成效

1.1 逐步形成分級診療體系

在縣域醫療共同體實施以后，鄉鎮衛生院向縣級醫院轉診的患者逐漸增多，同時，縣級醫院轉向鄉鎮衛生院患者的數量也有所增加，說明分級診療體系已經初步形成，更加方便為群眾提供更好的醫療服務。但是，值得注意的是，由鄉鎮衛生院向上級縣醫院轉入的患者數量遠遠要高于縣醫院向鄉鎮醫院轉入的數量，分析其原因可能是分級診療體系雖然已經形成，但相關制度還不是很完善，在縣域醫療共同體內仍然缺乏明確和統一的雙向診治標準，尤其對于一些特殊疾病、特殊患者的診斷和轉診規范仍然不明確，同時缺乏有效的監管措施。 此外，鄉鎮衛生院醫療條件相對匱乏，硬件設施不夠完善，缺乏專業的醫療設備和人員， 導致患者主觀意愿不愿意轉診。 但總體上來講，鄉鎮衛生院與縣級醫院分級診療體系的形成，使患者疾病治療效率和效果整體上都具有很大的提高。

1.2 醫療收入逐漸增長

在診療患者數量增加的同時，鄉鎮衛生院的醫療年收入呈逐年增長的趨勢。鄉鎮衛生院醫療衛生收入的穩步增長有助于提高衛生院本身的抗風險能力，在衛生院整體運營狀況良好的情況下，其沒有負債的風險，還能增強其面對突發事件的應急能力。 此外，鄉鎮衛生院較高的醫療收入可提高對專業型衛生人才的吸引能力，吸引更多的專業人員到衛生院工作，同時也避免了本土高水平人才的流失。通過逐漸吸收高水平的衛生專業人才以提高本地的醫療衛生水平，從而逐步提高群眾對基礎醫療機構診治的信心，進一步提高醫務工作者的收入。在縣域醫療共同體實施以后，統一的財政管理制度加強了自己的合理分配和利用。財政每年會提供一定的補助經費，由縣級醫院統籌安排，根據實際情況投入到鄉鎮衛生院中。

1.3 診療能力顯著提高

鄉鎮衛生院診療能力提高主要體現在醫療服務數量和質量的提高2 個方面。 通過調查發現，在縣域醫療共同體的作用下，鄉鎮衛生院的每年的入院患者人數、出院患者人數以及患者的手術數量均呈穩步上升趨勢，其中，患者的入院人數和出院人數上升數量更為明顯，以上結果充分說明鄉鎮衛生院的診療能力和水平顯著提高。其根本原因主要是由于在縣域醫療共同體實施以后，各個醫療機構互相幫助、互相扶持，初步形成了穿、幫、帶的幫扶體系。另一方面，以縣級醫院牽頭，會定期派專業技術人員對鄉鎮衛生院的業務進行指導，使醫務人員的醫療能力得到改善。 同時財政資金的支持，進一步推進了鄉鎮衛生院醫療設備的更新、基礎設施的改善，并根據各地區需要，統籌分配縣級醫院的閑置設備，將其發放給有需要的衛生院，此舉措也大大提高了鄉鎮衛生院的診療能力。

2 縣域醫療共同體實施后鄉鎮衛生院的面臨的問題

2.1 鄉鎮衛生院服務能力有待提高

鄉鎮衛生服務院作為基層醫療衛生服務的重要機構，每天要接診的患者數量較多，工作任務十分繁重。在實施縣域醫療共同體后，鄉鎮衛生院不僅要承擔著本地區群眾的基本醫療衛生服務，同時還需要承擔家庭醫生的簽約工作，導致工作量大大提高。 隨著患者數量的增多，導致醫生每天承擔的患者數量劇增，每周工作的時長嚴重增加，大部分醫務工作者都存在超負荷工作的現象。由于長期的超負荷工作，會使醫生及護士出現疲憊、倦怠等現象，在面對患者對病情或其他疾病相關問題的詢問時，難免會出現服務態度不好，或由于時間緊迫不能充分解答患者問題的現象，進一步導致了服務質量的下降。

2.2 缺乏專業衛生技術人才

目前，隨著我國醫療衛生事業的發展，我國對專業型衛生技術人才的培養格外重視。近年來醫生和護士等醫療人員的數量逐漸增加，但與其他發達國家還存在一定差距[5]。 我國農村的醫療衛生單位現在普遍存在人力資源數量不足、整體素質不高以及結構搭配不合理和配置不平衡等問題。 在多數鄉鎮衛生院，職工工資的發放主要來源于醫療收入，沒有固定的工資保障，整體收入和待遇普遍偏低，導致高學歷的衛生專業技術人才不愿意進入鄉鎮衛生院工作。 此外，在實施縣域醫療共同體后，鄉鎮衛生院的工作內容與以往相比更為復雜，對醫療衛生人員的技術要求更高，但是部分在職的工作人員依然不思進取，不求上進，其專業水平遠遠滿足不了患者的診療需求。 同時，部分專業技術能力較強的醫生和護士不滿足于目前的工作條件和工作狀態，找到更好的工作單位以后就另謀高就，導致有能力的專業技術人員進一步流失，嚴重的鄉鎮衛生院甚至無法開展基本的診療工作。由于缺乏專業型的技術人才，也會導致群眾對鄉鎮衛生院的醫療水平持懷疑態度，認為鄉鎮衛生院缺乏相應的診療能力，使其很難進一步發展。

2.3 政府財政資金投入不足

鄉鎮衛生院的主要職能是承擔著該區域的疾病預防、婦幼保健以及醫療衛生等。 但是由于目前政府用于保障農村基本醫療衛生服務的經費投入不夠，在實施縣域醫療共同體后統籌資金制度不完善，導致財政保障力度不足，導致部分鄉鎮衛生院入不敷出。 在財政資金投入不充足的情況下，鄉鎮衛生院只能把自己的業務重點放在收入上，以保證職工工資的正常發放以及衛生院的日常工作運轉。此外，鄉鎮衛生院想要不斷發展，需要引進專業型的技術人才和專業的診療設備，資金投入不足不僅會導致人才的流失和缺乏，同時也使其缺乏相應的診療儀器，進一步導致鄉鎮衛生院發展停滯不前。 雖然財政每年都會對鄉鎮衛生院有不同程度的財政補助，同時也會采取其他多種辦法進行財政支持，但由于缺乏必要的保證機制，目前對鄉鎮衛生院的財政投入遠遠滿足不了廣大群眾的健康需求。

2.4 收入分配不合理

鄉鎮衛生院的收入主要來源于醫院的績效，然而，目前關于鄉鎮衛生院的績效分配一直沒有明確的文件規定，每個衛生院在實行績效分配時均按照自己的實際情況進行處理，導致分配比較混亂，容易出現分配不合理的現象，對醫務工作者造成很大的影響。 在實施縣域醫療共同體后，由于縣級醫院牽頭，其他鄉鎮衛生院等共同參與協作進行醫療服務，但是關于醫院的績效收入分配確缺乏統一的分配方案和相關的指導意見，導致績效計算的方法和方式多種多樣， 分配的方案也不盡相同。此外，除了績效分配的差異外，部分醫務人員為了追求收入，直接根據檢查單的數量提成作為績效的獎勵，導致其為了追求經濟利益而忽視了社會效益，給人們群眾造成不必要的損害。 同時，由于鄉鎮衛生院醫療醫療水平和醫療條件的限制，其整體醫療水平相對縣醫院等還是處于較低水平，因此，衛生院的重點發展主要集中在一些能夠創造高利潤、高價值的科室和醫務人員身上，例如中醫科、口腔科、理療科等，這樣就會導致個別科室的醫生收入相對較高，與其他科室的員工收入差別很大，不僅不利于衛生院整體醫療水平的提高，同時也會造成部分員工安于現狀、不思進取的心理。

3 建議

3.1 加快人才的培養和引進

基層鄉鎮衛生院想要不斷發展，加快人才的培養并引進專業型技術人才是重中之重。首先，要加強對現有基層鄉鎮衛生院醫療人員的培養工作，提高其業務水平。鄉鎮衛生院可根據自己的實際情況，定期組織醫務人員進行業務培訓，每周、每月進行業務匯報，科室之間相互交流，總結在工作中遇到的問題；可定期派醫務人員到縣級醫院或省級醫院進行醫務學習，學習其他醫院的寶貴經驗，同時，縣級醫院也要定期派人走到鄉鎮衛生院中指導工作，更有利于提高他們的業務水平。此外，更重要的是，落實并探索新的人才引進機制，鼓勵并吸引高學歷的畢業生到鄉鎮衛生院工作，增加縣域醫療共同體內專業人才的數量，為其提供良好的工作條件和工作待遇；對于長期在鄉鎮衛生院工作的具有高級職稱的專業人才，要適當提高其工作待遇，改善其工作環境，避免人才進一步流失。

3.2 完善衛生管理制度

完善的政策保障是確保縣域醫療共同體有效運轉的關鍵。縣域醫療共同體的建設涉及到多個系統的共同參與，其中主要包括衛生健康、財政、醫保、組織人社等部門的相互配合，共同為人民群眾提供連續性的醫療服務[6]。與其他單一的管理模式相比，縣域醫療共同體下的管理模型更為復雜和繁瑣，隱私更需要建立完善的管理制度。在人力資源管理上，醫院應建立適用于所有人員統籌的使用機制，充分實現縣域醫療共同體下用人的自主權，在人員的招聘和分配時，根據相關規定統一設置崗位、統一招聘、統一分配人員使用。在對各類專業型技術崗位的評比時，制定統一的評比標準，對在各領域拔尖的專業型技術人才在評定職稱時制定相關的優惠政策，以鼓勵和激發各類人才工作的積極性。

3.3 加大政府投入力度

政府財政資金的投入對縣域醫療共同體內鄉鎮衛生院的發展至關重要，根據不同地域的實際情況，其投入的形式和側重點也應該有所不同。對于基層鄉鎮衛生院來說，政府應該充分考察其基本醫療衛生服務情況，評價其醫療衛生服務現狀及目前主要面臨的問題，結合鄉鎮衛生院的主要發展訴求和縣域醫療共同體內對鄉鎮衛生院整體的規劃和未來的發展方向，確定其財政補助資金，從而全面解決鄉鎮衛生院的突出困難，讓鄉鎮衛生院進一步發展無后顧之憂。 此外，在增加財政投入數量的同時，還要根據鄉鎮衛生院患者的數量、醫護人員的比例等，更合理分配資金，如將更多的資金投入于提高醫療衛生專業人才的培養、購置先進的診療設備等方面，提高其基礎醫療水平。同時，對于在縣域醫療共同體下對鄉鎮衛生院進行幫扶的縣級醫院財政應當給予專項資助資金，以表示對醫院的投入、醫務人員辛苦勞動的肯定，例如對鄉鎮醫院進行技術指導的專家給予一定的經費補助，對鄉鎮醫院進行技術培訓的醫生給予勞務補貼等。

3.4 明確分工協作機制

在縣域醫療共同體的實施下，分級診療是實現醫療衛生服務一體化的重要手段，也是我國目前最重要的政策之一[7]。 推行分級診療工作的關鍵在于各個醫療衛生機構的相互配合與合作，要做到放得下、接得住、接得好[8]。建立分級、分診的標準主要包括技術和流程的標準建設兩個方面。技術的建設標準主要應根據各個地區的實際醫療情況，明確相應疾病的診斷特征，從技術層面制定出疾病的病種、病情與相應的分級標準[9-10]。 流程的建設標準主要是指通過制定雙向的診療流程標準，明確接診雙方的醫務和責任，從而規范診療操作流程，從而確保患者的資料能夠在轉診后到達接收機構，不耽誤患者疾病的治療工作。醫院可根據實際情況，建立相應的診療服務清單，明確縣級醫院以及鄉鎮衛生院醫療服務范圍，為鄉鎮衛生院在今后工作中擴大工作和服務范圍奠定了一定的基礎，同時也為分級治療制度打下了堅實的基礎。此外，在縣域醫療共同體實施后，醫院可建立內部分工協作機制，制定在共同體內鄉鎮醫院可首診的疾病種類、牽頭醫院收治的疾病種類，從而更好地完善雙向轉診的工作細則。

綜上所述，在縣域醫療共同體的實施下，鄉鎮醫院的發展取得了不錯的進步， 但是仍存在一些問題和不足。 要保證縣域醫療共同體的不斷發展，就需要不斷完善衛生管理制度，明確各部門的分工協作機制，同時政府層面要加大財政補貼力度，從而充分調動各方人員工作的積極性，保證縣域醫療共同體的發展穩步前進。