病案管理方法的研究進展分析

沈燕玲

佛山市中醫院病案統計室，廣東佛山 528000

醫院病案集中體現了患者在診療期間的一系列臨床信息，真實記錄患者的臨床癥狀與體征、各項檢測結果、病情演變及進展等，是醫護人員診療護理的關鍵性依據。 病案信息凝練了醫療實踐中的豐富經驗與方法，對增強工作人員的業務素養和專業水平，促進醫院建設具有積極作用。與此同時，病案可作為患者的醫療檔案，為醫護人員提供醫療行為及過程的文字見證與客觀憑據，是醫患雙方建立醫療契約的主要證據之一[1-2]。 近年來，隨著社會經濟高速發展，醫療支付方式逐步改變，新醫改步入了醫療機構改革的深水區，病歷被賦予的內涵也在不斷擴展，促使人們日益重視病案管理方式的提升，對病案統計管理的模式和服務范圍也提出了更為嚴格的要求。這要求醫院病案管理不可單一局限在門診數據及病案首頁信息的采集上，而須將信息進行合理統計、歸納及評估，通過不斷推進病案管理工作轉型升級，由后臺服務逐步跨向前臺，由常規服務轉為科研服務，并要求在病案中體現臨床思維與循證醫學證據，使其成為推動醫院改革和治理的重要抓手，為醫院決策層提供詳實、合理的情報分析。

1 病案管理的發展現狀

隨著醫療改革逐步推進，衛生體制革新的步伐日益深入，醫院一系列管理制度亦日臻完善。 病案管理作為醫院綜合管理的重要部分，可促進提高醫療資源的利用率。目前，醫院病案管理已不再單一為醫療、運營、教學、科研管理等提供服務，已逐步覆蓋醫療保險與醫療糾紛解決領域，為其提供可靠的醫療證據。 隨著我國國際化趨勢，部分發達國家在科技、醫療技術、管理體系、醫療保險系統方面的成熟度為我國病案信息管理帶來一定的機遇與挑戰[3]。

有相關研究提出，我國病案管理主要從手制病歷卡、卡片式查詢等方式發展而來，當前現代化的病案管理是一張系統化的科學管理病案模式，主要以電子信息技術作為基礎。 雖然病案管理發展歷經多年，但目前乃至未來還有著廣闊的發展前景。互聯網信息技術在病案管理中具有廣泛應用、發展快速的特點，已運用至病案歸檔查詢系統、臨床檢驗系統（LIS）、醫院行政辦公系統（HOA）、電子病案系統（EMRS）、醫學影像存儲與傳輸系統（PACS）等方面，為醫院病案管理工作提供了一個創新的電子信息化基礎平臺[4]。 我國病案信息具有類型較多、數據量龐大的特點，為病案信息管理體系的深入分析及發展打造了有力基礎。同時基于病案信息發展的相關研究中提出，紙質病案和電子病歷將向著相輔相成的方式發展，實現優勢互補，提高醫院病案管理的質量。

2 病案管理的主要問題

2.1 病案管理制度缺乏系統性

現階段醫院病案管理主要包括兩種模式：①將所有病案集中于病案室管理。②安排各個臨床科室自行歸檔保管。 這兩類方式均不同弊端，各個科室無法充分整合及分析病案資源與其他有效信息，分散的管理形式導致病案管理標準欠缺統一性。部分醫院對病案管理認識模糊，未完全意識到病案在解決醫療糾紛、維護人員權益以及增強醫療服務質量中的積極作用，忽略了病案質量的把控工作，且沒有嚴格監管病案錄入的相關信息，信息維護不及時，易為不良事件、醫療糾紛等帶來安全隱患。

2.2 病案管理人員結構不合理

在目前醫院病案人力資源管理中，存在職能結構不合理的問題，加上科室檔案管理人員配置不合理，多數病案室工作人員屬于臨時轉崗，缺乏醫學信息管理、病案學、病案管理學、病案信息技術學、情報學等專業人才，存在基本理論、綜合素養、實踐能力不足的情況，對文件管理、文書分類等工作缺乏系統化認知，知識架構無法緊跟新時代的發展變化，和新醫改后的醫院信息管理要求產生偏差，加劇人員管理的難度[5]。

2.3 病案記錄及歸檔不當

病案內容包括了病案首頁、病程記錄、入（出）院記錄、體溫單、檢查記錄、會診記錄、手術單、冰凍檢查記錄、護理記錄、臨時長時醫囑、防壓床跌倒記錄、手術知情同意書等，需要由責任醫務人員仔細、準確、客觀地遵照《病案書寫規范》填寫。但目前部分醫院醫師對病案書寫規范缺乏清晰認知，易出現病情描述簡單空洞、記錄生搬硬套的顯現，欠缺對疾病的判斷和分析，導致病案缺陷較大，不利于開展臨床治療工作，產生潛在的糾紛隱患。

2.4 軟硬件配備嚴重不足

目前我國電子病歷發展還處于起步階段，打印機、掃描儀、電子計算機等設備是建立電子病歷的重要基礎，但二級以下的基層醫院由于資金匱乏，難以有效落實電腦等基礎設施建設，繼而限制了電子病歷的發展。其次，電子病案系統（EMRS）主要由專業的軟件公司搭建，在日常運行中若發生異常，則難以及時進行維護[6]。

2.5 存在病案信息孤島

當前醫院實施病案統計及管理的主要目的為存儲臨床信息檔案、分析醫療評價、留存醫學法律憑證等。對病案的利用效率低下，易受工作慣性或技術方式制約，在病案資料的歸納、共享及運用方面比較滯后。 雖然不同醫療機構均存儲了特定數量的病案資料，但由于沒有較好地實現信息的互聯互通，進一步導致單個數據體量較小，而機構數量過多的情況，造成病案統計及管理形成信息孤島。

2.6 病案統計及管理未適應大數據要求

伴隨信息化技術的拓展與滲透，建設覆蓋大范圍、多部門的病案信息共享中心，實現醫院內部信息共享，對醫療健康數據實施有效采集、記錄、分析的前提是基于明確、合理的信息處理標準之上[7]，差異化來源的病案數據單元應通過統一的編碼機制，以促進大數據技術進行整合，從而促使其發展成為有序的大數據。 但包括疾病編碼（ICD-10）、手術編（ICD-9-CM-3）等既往傳統的病案管理核心標準多基于紙媒途徑，無法適應目前對于醫療健康大數據分析的需求。

3 現代化病案管理的基礎

3.1 硬件建設是病案管理的堅實根本

硬件建設屬于病案管理的客觀條件，具備自身特性和顯著優勢，有助于為現代化的病案管理提供有力支持。硬件建設可以促進工作環境改善，現代化的病案管理對病案保管、病案庫房、辦公用房等均提出了嚴格要求。在辦公用房上，需綜合評估工作場地的綠化及美化程度，確保有充足采光，保障員工的休息空間；在病案庫房建設上，應考慮防水、防火、防有害微生物等要素，確定活躍庫房和非活躍庫房是否與病案存放標準相符；在病案歸檔存放上，可根據實際情況利用密集式病案架、開放式病案架等。

3.2 軟件建設是病案管理的重要支柱

病案管理人員的質量意識主要表現在：①對電子病案與紙質病案進行合理保管，提高信息安全等級，充分保障病案的保密性、完好性；②確保病案本身質量，包括了歸檔病案的可靠性、書寫的邏輯性、規范性，以及住院病案首頁填寫的準確性、合理性；③嚴格遵守相關規章制度，做到有章可循、有法可依。病案書寫以及住院病案首頁建設的質量可以直接體現醫院的整體醫療水準，并且與醫院的評審、 績效考核、DRGs 醫保付費等息息相關。為此，需要每名病案管理人員形成質量監管的意識，在病案管理過程中，設立專門的病案質量控制小組，通過PDCA、品管圈等質量管理手段提高工作水平[8]。

3.3 心件建設是病案管理的關鍵保障

心件建設有利于激發病案管理人員的工作主動性和積極性，突出尊重人、關心人的理念，通過充分調動人員的主觀能動性，挖掘人員的工作潛能，為醫院提供人力資源的堅實保障。 基于心件建設的人文關懷理念，要求醫院注重對員工進行培養和發展，發揮每個員工的最大價值。 利用醫院文化及科室文化，循序漸進地將員工引導至正確目標，并促進目標發展為行動，以形成以目標為導向的行動力。此外，心件建設是凝聚力的紐帶，打造一支強勁的高水平管理隊伍，發揮出硬件和軟件的最大作用力，有助于加強現代病案管理的作用，為增強醫院管理水平助力[9]。

4 病案管理應用的創新進展

4.1 精細化管理

在現代管理學中，強調突出管理的精細化、規范化及個性化3 個維度，精細化管理理念近年來已逐步滲透至病案管理工作中，利用量化及標準化手段提高病案采集、統計、回收及存檔不同流程的精確性，要求把控好每項環節內容的細節內容。 有文獻報道提出，精細化管理方法有助于強化治療與護理作用， 改善醫療服務質量。李博等學者[10]對精細化管理的應用價值進行分析，研究發現實施精細化管理后的病案質量管理評分明顯增高（P<0.05），且住院病案首頁合格率、3 日回收率、歸檔正確率以及編碼正確率均高于實施精細化管理前的水平，且病案缺失、病案缺損率低于精細化管理前的水平（P<0.05）。 病案經精細化管理后的完整性有了顯著提升，反映了精細化病案管理有利于增強醫院病案管理質效，提升病案合格率，進一步完善精細化的病案管理模式，可保障管理人員有據可循，加強醫護人員的工作執行力，促進醫務人員的責任明確化、具體化，以及時發現病案管理的弊端，確保患者病案的完好性、有效性，為臨床治療提供基本保證。

4.2 PDCA 循環法

PDCA 循環法是20 世紀50 年代初美國管理學家戴明所提出的管理工具，主要包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段，這類方式強調工作內容環環相扣，相互促進，是一種波浪式螺旋上升的管理模式，通過不斷循環的科學程序實現全面的質量管理，現PDCA 循環法已逐步運用至醫院病案管理中。王黎等學者[11]分析了PDCA 循環法的應用價值，在績效考核范圍納入病案歸檔率指標，明確獎勵及處罰機制，提出若3 個工作日內未完整將紙質病案送到病案室，將進行全院通報批評；若在7 個工作日后還沒有送達，則對醫師組予以罰款，同時每延期3 d，追加罰款1 次。 確定病案遲的相關系統權限，動態監督醫師提交病案；此外，成立病案歸檔質量管理小組，提醒責任醫師在規定時限執行病歷內容，確保不積壓病案，并且組長每天定期匯報病案歸檔狀況； 質控人員則應仔細審查病案內容，把控病案的書寫質量，以防病案出現不合格的質量問題；結合病案歸檔情況，不斷優化病案信息系統的功能結構及工作環節，提升病案無紙化進度，促進集成打印工作效率加快，并積極普及電子簽名；促進病案系統模塊之間實現信息共享、互聯，智能采集醫療進程信息，增強病案歸檔質量和效率；添加病案遲歸預警功能，主要涵蓋信息系統自助提醒，并輔助人工提醒催交病案[12]；及時發現病案統計機制中遲歸時間的誤差，把握好歸檔率報表的數據質量。 在檢查階段，將每個月份的病案歸檔情況予以整合歸納，記錄PDCA 循環管理前后每月住院病案的歸檔率數據（包括3 個工作日、7 個工作日），根據病案歸檔率的環比增長率和定基比增長率判斷歸檔率是否逐步提高以及提高程度。在處理階段則及時審查實際結果和預期目標之間的差距，根據主要問題進行方案改進，使問題于下一個管理循環中解決，并持續保持整改。 研究結果顯示，干預前3 日歸檔率與7 日歸檔率分別為60.10%、88.52%，干預后3 日歸檔率、7 日歸檔率分別為90.89%、99.02%，且管理前的病案歸檔率明顯優于管理后，同時和管理前相比，3 日歸檔率達到跨越式增長，7 日歸檔率也處于平穩增長的趨勢。

4.3 精益六西格瑪管理法

精益六西格瑪是一種通過降低浪費、提升生產力以及減少服務缺陷和變化以增加客戶價值的管理方式，以實現消除浪費、優化管理質量的目標。其中，“精益”是指利用成本管控、流程規劃等方式完成持續改進，以實現最大化價值；“六西格瑪”主要指“六倍標準差”，是以科學統計理論管理理念為基礎， 目的在于提升質量水平，具體工具包括SIPOC 流程分析、DMAIC 流程分析等。伴隨三級醫院績效改革深入推進、DRGs 付費模式的發展，對于病案首頁的寫入要求更加嚴格[13]。 有學者探討了在病案首頁質量中運用精益六西格瑪的價值分析，并利用繪制魚骨圖、SIPOC 流程圖等，尋找出對病案首頁數據質量有所影響的根本原因，同時通過醫務人員培訓、系統完善、關聯績效等方式進行改善。結果發現在1 年后，其出院病案的病案首頁填報準確率增加了40%，并且不同項目填報的準確率都有所提升，由此反映出精益六西格瑪法可取得確切的管理效果。

4.4 追蹤方法學

追蹤方法學是近年來在國際醫院評價中發展而出一種評估方法，由美國聯合評審委員會（JCAHO）在2004年引入，并在2006 年正式確定為JCI 的評審方式[14]，其體現了以患者為中心的管理理念。 追蹤方法學和常規的評鑒方法有所區別，評審委員轉換為一個標準患者的角色，通過患者同理心去評估醫院的質量和安全。 追蹤方法學主要涉及系統追蹤與個案追蹤，若評審專家在一項環節中發現異常，則會轉至系統追蹤，并判斷是屬于個性問題或共性問題。這類方式注重細節管理以及過程監督，通過構建專門的追蹤學工作小組，經過相關研究調查，確定亟待改善的內容，之后開展追蹤工作，如ICD 準確率、病案回收率、病案首頁質量等，在對問題進行定性后予以針對性糾正，并實施定期反饋[15-16]。

4.5 安全管理方法

在應對外部因素的突發攻擊時，傳統的信息安全防御措施通常難以達到有效防御，在大數據時代背景下，通過先進的信息化技術從算法、架構等維度進行綜合考量，在確保數據價值的基礎上完成病案數據的清洗，促進核心數據規模精減，實現有效數據互聯，實時對網絡安全信息領域中的反常情況進行監測。（1）病案存儲：①通過分布式云存儲技術，在本地服務器有效存儲電子病歷，并將其與醫院云存儲服務器進行數據同步，予以數據脫敏處理；②利用對稱及非對稱秘鑰有機融合的形式對電子病歷實時加密干預，確保秘鑰與加密數據在不同節點中保持[17]；③針對病案數據實時多重備份構建容災機制。（2）病案傳輸，可動態監測和管控相關的病案數據，并逐步改進醫療機構中的不同信息系統數據標準化功能，保障病案數據的處理及監管能夠完成格式化操作，繼而降低人為因素的干擾[18-19]。 （3）病案訪問，可針對病案信息的各個系統進行用戶權限的訪問設置，此外再給予密鑰管理，為不同組的應用程序與用戶制定不同密鑰；對訪問者實施身份認證，審查其各個操作的合法性，同時搭建對訪問者的權限控制，并制定訪問后相關行為的追溯體系[20]。

4.6 人工智能技術管理

基于人工智能，生物識別技術有助于病案文書管理更安全便捷地進行身份確認，包括指紋識別、面部識別、視頻識別、虹膜識別等，繼而提高病案文書的安全性，便于病案部門的管理者更快速地加強管理[21-22]。此外，人工智能技術中的智能監控技術能夠全天候監測病案庫房內外的情況，并可借助人工智能生物識別技術對監控視頻中各項行為進行評定和分析，若評估其具有安全隱患，則迅速報告至管理者。在“互聯網+醫療”的形勢下，以微信公眾號為基礎的病案信息管理平臺應運而生，這類平臺可將人臉識別與人證核實技術相結合， 支持通過微信病案復印，線上即可審驗申請者的身份信息，并經人證核對、文件識別、證件對照、人臉比對等技術，引導患者傳輸當前照片，同時和系統上傳的身份證照片實現認證比對，繼而進行身份驗證。 李繼志學者[23]在研究中提出，病案科人員可以通過公眾號對醫院HIS 系統的病歷信息進行查詢， 及時追蹤臨床科室是否及時提交病歷，例如按時提交的病歷呈綠色顯現， 患者出院＞7 個工作日還未提交的呈紅色顯現， 出院后未滿7 個工作日，且正處于出院辦理階段的病歷呈黃色顯現，＞7 個工作日同時已提交的病歷呈黑色顯現。病案管理部門還可以每月及時對不同臨床科室及每位醫師遲交病歷狀況進行記錄，統計好每份病歷延遲提交的時間，同時制作成報表上報至醫務科， 由醫務科進行經濟處罰和通報。 在各科室提交病歷至病案室后，病案室可通過微信公眾號后臺對已交病歷進行打鉤。 為了防止出現錯誤，HIS 系統對于病案科已完成病案首頁編碼的病歷，可借助安全數據傳至微信公眾號，并針對病案科已編碼的病歷轉換為綠色（在院內端可顯示綠色與黑色，黑色表示遲交）。對于標記黑色或綠色的病歷 （醫院內部展現綠色與黑色，但患者公眾號僅展示綠色），系統提醒患者可到院復印的病歷；對于紅色與黃色標記，系統提醒患者暫無法到院復印病歷。

5 結論

綜上所述，醫院病案作為統計臨床病癥發生、診斷、救治等多個醫療過程的關鍵載體，傳統的病案設計管理已無法適應時代的發展要求，基于大數據環境下，常規的病案部門已難以適應職能的轉變，為此應積極對醫院病案管理體系進行科學完善。病案管理作為醫院一項兼具時效性和順序性的重要組成部分，應當重視病案流程質量而并非單一的終末質量，近年來經過管理模式及管理手段的更迭、流程的逐步優化、不同部門和人員的廣泛參與、醫院的針對性監管，進一步控制病案管理中不同環節的錯誤發生率，使得病案部門內部管控質量、病案書寫質量、病案服務滿意度等更好地提升，進一步降低醫院管理風險，有效促進提高醫院整體的治療水平、管理水平。