基層醫(yī)療機構全成本核算相關問題探討

喬石

山東省濟寧市泗水縣金莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務科，山東 濟寧 273201

基層醫(yī)療機構為民眾提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，到2020 年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量已達970 036 個，2020 年總診療人次中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療達41.2 億人次。 政府機構逐漸加大對基層醫(yī)療機構的軟硬件等各方面的支持力度，同時加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的隊伍建設和人才培養(yǎng)[1]。在此過程中，基層醫(yī)療機構更注重提高醫(yī)療設備和人員配備水平，而忽視了財務管理的重要性。財務管理工作是基層醫(yī)療機構健康運行的重要支持，是醫(yī)療機構管理工作中的重中之重[2]。 大部分資源浪費可能是由基層醫(yī)療機構財務管理不當造成的[3]。 財務管理不合理、醫(yī)療機構運營成本無法合理控制、財務管理專業(yè)人才缺乏等問題都會導致基層醫(yī)療機構收入下降[4-5]。 目前基層醫(yī)療機構財務工作不被重視，成本管理更多體現(xiàn)在統(tǒng)計過去發(fā)生的損耗方面，未對醫(yī)療機構的預算安排和成本控制等方面的工作提供幫助。為加強對基層醫(yī)療機構財務運營工作的管理和監(jiān)督，使基層醫(yī)療機構財務管理更好地實現(xiàn)科學合理預算編制、加強資產管理、控制成本費用等任務，該文探討了基層醫(yī)療機構采用全成本核算制度的相關問題。

1 基層醫(yī)療機構采用全成本核算的必要性

為了確保高質量的診斷、治療和護理，并實現(xiàn)經(jīng)濟目標中制訂的經(jīng)濟效益，醫(yī)療衛(wèi)生機構通常制訂成本計算方法[6]。在醫(yī)療機構財務管理方面，根據(jù)科學的成本管理體系和方法來預測、計劃、控制和分析醫(yī)院運營成本根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃和發(fā)展目標，以最低的成本支出獲得最好的效益，稱之為成本核算。然而，過去的醫(yī)療成本計算主要集中在獎金分配上，其作用非常有限[7]。全成本核算不同于各科室自行開展的成本計算，是醫(yī)療機構的內部經(jīng)濟管理[8]。全成本核算概念更豐富，不僅能從多個角度綜合性地提升醫(yī)院績效考核質量,為醫(yī)院的發(fā)展提供更高質量的數(shù)據(jù)支持，還能更好地適應社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。全成本核算可以準確反映成本報表，并為醫(yī)療機構價值補償、制訂醫(yī)療支付標準和醫(yī)院管理決策提供重要基礎[9]。同時，它還可以滿足各部門宏觀管理的需要，有助于逐步建立社會標準和完善的成本管理體系。

全成本核算過程應考慮各級不同部門的成本，但這不是目的，它們必須收集信息并為門診和臨床服務。 全成本應反映不同部門的總成本、項目成本和醫(yī)療保健成本[10-11]。全成本核算強調的是前導性信息，財政成本預算的起點是基層醫(yī)療機構的運行，在醫(yī)療機構的工作中起著主導作用。全成本核算是規(guī)劃未來、控制現(xiàn)在、評價過去和觀察過程的動態(tài)信息。醫(yī)療機構的成本管理不是一項簡單的財務活動，而是要將醫(yī)療技術與財務相結合，對醫(yī)療工作和經(jīng)濟效益進行共同分析，以獲得最佳的降低成本方式。 全成本核算是成本管理的重要組成部分，對于基層醫(yī)療機構的成本預測和經(jīng)營決策等都存在直接影響。

2 基層醫(yī)療機構采取全成本核算遇到的問題

2.1 財務人員基礎知識薄弱，對全成本核算無系統(tǒng)化認知

基層醫(yī)療機構的財務人員習慣了追求成本總核算，而忽視了進行各業(yè)務科室的成本控制。在引入全成本核算時，要注意降低成本的可實現(xiàn)性。不同醫(yī)院情況不同，不同科室的實際情況也不同，各科室有需求差異，不能一味要求統(tǒng)一，盲目追求一致。要從實際出發(fā)，以保證診療護理質量為前提，避免發(fā)生科室為增加服務數(shù)量而過多增加消耗，或為節(jié)約成本而降低服務質量事件。 進行全成本核算必須確定成本開支的范圍，明確各種費用支出的界限。關注與降低成本相關的所有方面，研究管理方法，包括最佳操作程序和方法、最佳醫(yī)療合作、最佳治療和護理設備安排、最佳醫(yī)療材料使用，設備和材料的最佳管理和維護，最低的管理費用，最少的醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生率[12]。 醫(yī)院的固定資產、醫(yī)療用品損耗、人員管理等方面之間既有交叉也有盲區(qū)，應正確劃分各種費用支出的界限。認真執(zhí)行成本開支的有關法規(guī)規(guī)定，做好成本核算的原始憑證和記錄、 醫(yī)用耗材的消耗定額管理、材料物資的驗收盤存等基礎工作。

2.2 缺乏完備的全成本核算管理體系

實行全成本核算各部門責任分工不同：例如醫(yī)教科和護理部要注意安排調度問題，避免調度不當造成醫(yī)療護理質量下降；各業(yè)務科室要避免盲目采購器械和醫(yī)療耗材，避免出現(xiàn)超額消耗物資材料造成醫(yī)療成本超支；物資供應部門要把控物資質量、確保及時供應耗材，避免影響診療護理工作的正常進行，要及時清點庫存，按需采購，避免庫存積壓或庫存保管不善。綜上所述，基層醫(yī)療機構要建立起完備的全成本核算體系，包括從基礎數(shù)據(jù)的核對、醫(yī)技科室需求填報和核算到項目成本核算模型的建立[13]。 全成本核算體系中各部門要明確責任，各司其職。 醫(yī)院的發(fā)展在于科室，科室成本數(shù)量是對醫(yī)院成本的細分，沒有科室成本核算數(shù)據(jù)就不能對某種成本或總體成本進行全面準確地計算。全成本核算要求提供與已執(zhí)行或已執(zhí)行的過程活動相關的管理和控制信息，控制通常以物理或運營績效單位來衡量。整個成本核算系統(tǒng)應在預測和管理信息組內運行。

2.3 實行全成本核算的目的不明確

全成本核算必須按對象收集和計算醫(yī)療機構運營的勞動力成本、硬件和軟件成本，以計算總成本和個人成本。醫(yī)療機構對于成本核算一直是進行事后控制和總結，缺乏預算管理。實行全成本核算，有利于醫(yī)療機構進行成本管控，在大方向上把控醫(yī)療機構的經(jīng)濟效益。 同時，有利于將經(jīng)濟成本落實到各醫(yī)技科室，加強各科室的權、責相關度，有助于各科室從細節(jié)上把控成本。成本會計有許多目的，例如會計、銷售成本的計算和收入的確定，成本決策與成本控制，產品價格等。 但是，我們不能盲目降低成本，忽視科研和醫(yī)療投入。 醫(yī)院的科技投入是必不可少的，醫(yī)院要繼續(xù)增加科技投入，積極開展醫(yī)學科研和技術創(chuàng)新，避免短期忽視科技投入，降低成本。 醫(yī)療機構的財務成本核算是一項細致又繁瑣的工作，例如基礎數(shù)據(jù)收集和核算工作量大、耗時長[14]。 需要根據(jù)對象收集和計算醫(yī)療機構運營中的各種成本，從而計算出總成本和各單位成本。 在全成本核算體系建成后，成本核算將按照規(guī)定模式運行，將大大減輕財務人員的工作量。

3 基層醫(yī)療機構實行全成本核算的應對策略

全成本核算的運用有十分重要的意義。對工作人員進行全成本核算的認知培訓，明確全成本核算的架構和責任。傳統(tǒng)的成本核算是對過去的生產活動產生的成本進行全面、細致的記錄和總結，而全成本核算是面向未來的，對醫(yī)療機構未來的生產活動進行有計劃的成本控制。全成本核算是根據(jù)成本核算任務，分析降低成本的各種因素來確定目標，盡可能低的成本，并在此基礎上進行有效的控制和管理，以實現(xiàn)成本管理的最終目標。當然，全面成本管理是對整個醫(yī)院、所有員工和整個過程的管理，不能只關注實際成本和診療成本。在各級醫(yī)院、科室、團隊、診斷和治療、技術、運營和后勤部門實施成本管理和規(guī)劃決策，并通過計算、分析和評估確定人工成本，以便大家都能參與并領導全成本核算管理過程，做到醫(yī)療機構的診斷、治療和護理過程都進行成本管理。

目前我國基層醫(yī)療機構的財務管理方面還沒有形成按流程核算的基本意識和管理習慣，沒有基本的管理核算的規(guī)范[15]。 總成本核算系統(tǒng)應在預測和管理的信息組框架下運作。建立全成本核算系統(tǒng),醫(yī)院應建立責任體系，成本分級、分工和責任明確是基礎。建立全流程的成本核算體系是改善醫(yī)療機構運行管理的基礎。如果控制了流程，就能控制成本。如果控制整個過程的成本，則可以控制整個醫(yī)療系統(tǒng)的總成本。因此，建立一個總成本核算系統(tǒng)，量化組織的總成本分配，是總成本管理的基礎。全成本核算體系是以基層醫(yī)療機構的整體資源為基礎來研究成本的投入和回報的量化關系，通過各成本的投入產出量化體系來解決成本運營控制問題。成本核算應全面推進，特別是要明確界定責任的界限和范圍，以最少的投入獲得最大的產出，以最少的人力、財力和物力資源實現(xiàn)全面成本核算的目標和任務。運用管理會計理論與方法的科學管理，特別是現(xiàn)代理論系統(tǒng)分析、重點分析、相關分析、綜合分析、全面分析和環(huán)境適應性進行分析。根據(jù)成本管理的特點，進行定性和定量分析、決策分析和價值工程管理，提高對財務成本管理質量的控制能力。并通過成本管理，使醫(yī)院的診斷、治療和護理在技術、經(jīng)濟、最低成本和最大效率方面適用。

4 醫(yī)院全成本核算的意義

基層醫(yī)療機構是政府為服務基層人民而設立的。基層醫(yī)療機構是公益性單位。為了加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務管理，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關系，應制訂規(guī)范的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務核算體系，提高資金使用效率。 基層醫(yī)療機構是一項民生工程，其財務工作健康與否，關系著人民群眾的切身利益。

將全成本核算應用于基層醫(yī)療機構的財務管理，有助于降低成本，對提高醫(yī)院經(jīng)濟效益具有重要意義[16]。財務會計流程決定了組織的成本分配，也決定了生產過程中產生的成本結構。 如果核算過程可以改進，成本就可以改變，因此，生產活動的總成本也可以改變。全成本核算能夠準確反映各部門的消耗和需求，及時計算醫(yī)院成本并細化支出，減少不當支出避免浪費。 全成本核算的成本分配可以反映整個價值鏈過程中的成本情況，管理者可以在全過程中對成本和績效進行相應的績效量化比較，所以基于宏觀研究可以改善微觀環(huán)節(jié)的問題，這是整個成本管理體系觀的哲學。只有對醫(yī)療活動全過程中的成本進行歸集、分配、核算，才能全面反映醫(yī)院成本消耗水平。也只有采用完全成本法才能為制訂醫(yī)療價格和建立科學的醫(yī)療補償機制提供依據(jù)。有利于醫(yī)療機構完善管理模式，完善經(jīng)濟管理手段和方法，促進精細、科學、規(guī)范的管理。 有助于有效配置資金，準確計算投資，減少不當投資，提高經(jīng)濟社會效益。

全成本核算是成本管理的重要組成部分，直接影響到基層醫(yī)療機構的成本預測和管理決策。全成本核算強調領先信息，可以為醫(yī)療機構的運營決策提供數(shù)據(jù)，并促進醫(yī)院服務和薪資績效的科學分配[17-18]。 基層醫(yī)療機構財務分析是財務管理的重要組成部分。全成本核算反映了基層醫(yī)療設施運營的全過程成本。同時，從全過程的角度考察醫(yī)療機構的生產經(jīng)營成本，以評估整個業(yè)務過程的成本。全成本核算是在繼承傳統(tǒng)成本核算的基礎上發(fā)展起來的一種新型財務核算理念，完善了傳統(tǒng)成本核算體系，對傳統(tǒng)的成本核算方式進行有效延伸。 將全成本核算與管理經(jīng)營有效結合，可隨經(jīng)濟環(huán)境的改變而及時反映資產價值變化，具有高度的決策相關性。 全成本核算有助于創(chuàng)建本地效率和全球效益的模型數(shù)據(jù)。它可以在整個過程中結合所有業(yè)務單元的資源使用、物流信息和運營量強度，從而累計完成企業(yè)的成本，制訂動態(tài)測量協(xié)議，滿足基層醫(yī)療機構財務管理進入、績效和各方績效評估需求。 因此，全成本核算的引入是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要保證。

5 結語

綜上所示，醫(yī)療行業(yè)正在逐步改革。 為了促進中國主要醫(yī)療機構的健康發(fā)展，政府采取了適當?shù)闹С执胧⒏鞣N資源向基層醫(yī)療機構傾斜。它有效地降低了初級醫(yī)療設施的運營成本，并促進初級醫(yī)療設施的發(fā)展。全成本核算體系的建立，對于基層醫(yī)療機構管理與運營提供了強有力的支持，有力地肯定了財務成本管理的意義。全成本核算系統(tǒng)是一個大型綜合財務管理系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)療機構的所有業(yè)務類型，其管理涉及到醫(yī)療機構運營的方方面面，應予以充分重視。在某種程度上，全成本核算體系是以成本計量為基礎的，基本上包括為醫(yī)療機構財務系統(tǒng)的管理創(chuàng)建一個價值管理和績效體系平臺。基層醫(yī)療機構建立完善的全成本核算體系，規(guī)范財務人員的工作內容，提高財務管理人員的專業(yè)水平，引入有效的評價機制，定期對員工的創(chuàng)業(yè)技能進行評價，可以有效激發(fā)員工的積極性，認真嚴謹?shù)赝瓿晒ぷ鲀热?提高工作效率,幫助機構有效地控制運作成本，推動基層醫(yī)療機構的健康發(fā)展。