新時期病案復印的持續改進

洪倩，李生

廣州中醫藥大學第一附屬醫院網絡數據信息科，廣東廣州 510000

在現今大數據的時代背景下，醫院管理正處于信息化高速發展的新時期，傳統的病案復印模式已不能滿足廣大患者的需求[1]。本著“以患者為中心”的服務理念，該院病案室一直推進病案復印工作的持續改進，解患者之所急，做患者之所需。近年來，信息化技術在病案管理中得到應用，且效果理想[2]。

病案是患者復診、醫療報銷、保險理賠、傷殘鑒定等業務的重要依據。隨著醫療保險制度的健全及患者健康意識的提高，患者對病案資料的復印需求也隨之增加[3]。為了給患者提供更好的醫療服務體驗，自2013 年以來，該院逐步開展對建院以來的紙質病歷進行縮微、病案郵寄服務、無紙化病歷歸檔及微信復印申請等項目，及時調整病案復印模式，以適應時代發展的需求。2021 年3 月，開始全面推行微信小程序病案復印預約登記， 自此病案復印工作從全人工過渡到半自助時代。

2020 年，該院病案復印人次亦達15 200 人次，復印頁數近265 000 張；其中，線上復印申請近2 500 人次，現場預約郵寄200 余人次。自微信小程序病案復印預約登記上線以來，僅3 個月時間便服務患者5 200 余人，深受患者及家屬好評。

1 病案復印流程

1.1 申請人線上提交申請

患者出院5 個工作日后，可通過微信小程序進行就診記錄查詢、身份認證、填寫申請、在線支付、進度查詢、物流跟蹤等操作，從而實現在線病案復印申請。具體流程如下：①微信掃一掃“線上病案復印”小程序葵花碼，或者直接搜索醫院官方微信服務號、訂閱號，菜單中選擇“病案復印”，即可進入小程序。 ②申請者首次使用需要先綁定手機號，獲取驗證碼，隨后進行微信授權，即可進入病案復印主頁。③準確填寫病案基本信息，包括姓名、身份證號、病案號，同意病案復印須知后，即可查詢患者在該院的就診記錄。④選擇病案復印用途，如檢查結果、異地醫保報銷、門診特殊病、商業保險等，查詢對應的病案文件列表，根據需求自行選擇病案文件，系統根據醫院收費標準0.5 元/頁自動計算復印費用。⑤病案申請者可為患者本人或代理人，選擇本人申請，需上傳本人證件正面照、背面照和患者手持證件照；選擇代理人申請，需上傳患者證件正面照、背面照、代理人證件正面照、背面照、代理人手持證件照、代理人手持患者證件照及委托書；申請者可通過拍照或相冊上傳身份證、戶口本、港澳通行證、護照、軍官證等證件作為身份憑證。⑥選擇病案復印資料領取方式， 可選擇快遞郵寄或醫院自取，若選擇到院自取，直接提交訂單即可；若選擇快遞郵寄，則需填寫收件人信息，快遞費用到付。⑦確認無誤后，點擊提交訂單并支付。 支付成功后，訂單提交到病案室待審核。 若審核未通過，駁回后系統自動向申請者推送駁回信息通知，說明駁回原因，并退款到申請者支付的賬戶。若審核通過，病案室工作人員可直接打印訂單。 ⑧若選擇到院自取，病案打印完成后，系統會通過微信服務通知發送領取信息（包括領取碼、領取時間、領取地點），申請者可憑此通知和證件到醫院窗口領取病案復印件。若選擇快遞郵寄，在病案復印件被快遞公司取件后，系統會通知申請者已郵寄，申請者可在訂單詳情中查看快遞單號和物流狀態，等待病案到家。⑨點擊底部菜單欄“我的訂單”，申請者可查看申請的訂單列表及訂單當前的狀態，如待支付、待審核、待打印、待領取、已完成。 點擊某一個訂單，可查看訂單詳情，包括當前訂單實時進度、患者申請信息、支付信息、物流軌跡等。⑩系統實時推送審核通知、取消通知、郵寄通知、領取通知給申請者，以方便申請者及時掌握病案復印流程進度。

1.2 工作人員后臺審核辦理

病案室工作人員通過病案復印管理端可便捷、實時進行訂單查詢、身份審核、病案打印、病案郵寄等操作，打破常規工作時間限制。 具體流程如下：①使用google瀏覽器訪問項目地址，輸入已開通的賬號、密碼、驗證碼后即可登錄。 ②在訂單管理中，選擇“待審核”可查看已提交訂單，點擊“審核”，可查看申請者提交的身份認證資料；選擇通過則訂單進入待打印；若因為上傳的資料不清、有誤等選擇駁回，填寫原因后，系統發送通知給申請者，訂單進入已駁回，同時發起退款。③在“待打印”界面可查看未打印訂單，核對后進行病案打印。點擊“打印完成”后，系統自動打印生成一張清單，包括訂單關鍵信息，如物流單號條形碼、自取碼、患者信息、收件信息等。工作人員會將此清單與病案復印件放在一起，方便郵寄或者自取時快速找到對應的病案復印件。④在“待郵寄”界面可查看未郵寄訂單，且支持導出，快遞取件人員可通過掃描清單上的條形碼取件，掃碼成功后，訂單狀態更新為已郵寄。 同時也支持手動標記“郵寄”操作，手動郵寄時需填寫快遞單號，表示病歷郵寄完成。⑤在“待領取”界面可查看未領取的訂單，當申請者到窗口領取病案復印件時，工作人員核對患者身份及領取碼后，標記“領取”，訂單完成。 ⑥系統支持按照“申請時間、審核時間、支付時間、打印時間、郵寄時間、病案號、患者姓名、訂單號、領取碼”等條件查詢訂單最新狀態，點擊可查看詳情。

1.3 管理人員實時監控服務工作

管理人員可通過后臺工作量統計功能，隨時統計分析工作人員的工作量， 包括查看具體訂單的操作明細。財務人員可查看每天已支付的訂單及明細，包括訂單編號、病案號、患者姓名、業務類型、領取方式、復印費用、支付時間等，支持導出和打印。 病案室負責人實時監管病案復印服務情況，及時彌補工作缺漏，確保病案復印服務質量，提高服務水平。

2 病案復印改進的意義

2.1 對患者及家屬而言

2.1.1 操作簡單快捷 微信小程序無需安裝、無需卸載、占用內存小、對網速、流量要求低，掃一掃即可實現免費在線申請病案復印，提高用戶體驗，間接降低發生醫患糾紛的風險[4]。 申請者可根據復印目的勾選所需的住院時間、次數、病歷內容、份數和領取方式，使用微信支付，操作簡單、方便、快捷，避免了因證件攜帶不齊全、病案未及時歸檔等原因導致多次往返醫院的情況，省時省力。

2.1.2 全天候自助服務 通過優化病案管理復印流程，可以極大程度上減少患者排隊等候及在窗口停留的時間[5]。申請者可以通過醫院的微信小程序登陸“線上病案復印”平臺，根據提示步驟自行操作，整個過程無需病案人員的協助，完全實現自助。此種復印申請方式既不受時間限制，又能擺脫空間局限。錯開病案復印的高峰期，避免服務窗口秩序混亂和長期等待等情況， 極大地方便患者，提升服務效率。

2.1.3 精準、快捷付費 傳統的病案復印工作中，工作人員在復印裝訂、蓋章、收費等環節須對復印資料進行反復計數核算復印費用，此過程費時費力，且易出錯。病案復印流程改進后，患者可按照病案復印用途，自主按需打印，實現精準付費。 此外，申請人使用微信支付，無須到院排隊現金繳費，既減少找零的繁瑣，也避免多收、少收、不收病案復印費用現象的發生，使收費流程更加透明、合理，實現了院方與患者個人合法權益的有效維護，在社會中樹立醫院的誠信度[6]。

2.1.4 實時信息通知 申請人可通過小程序訂單查詢系統實時查看訂單當前的狀態，如待支付、待審核、待打印、待領取、已完成；點擊某一個訂單還可查看訂單詳情，包括患者申請信息、支付信息、物流軌跡等信息。 在整個病案復印申請流程中，業務流程信息實時通知，方便申請者及時掌握申請動態。病案復印郵寄服務將碎片化地奔波、排隊、等待時間歸還給患者，打造全程無憂、便捷就醫的新模式[7]。 病案工作人員將病案復印資料寄出后，訂單信息可同步到用戶，物流軌跡實時信息化。

2.1.5 患者數據安全 申請人申請病案復印必須先進行實名認證，提供有效證件并保留身份復印件，保留證據備今后發生糾紛。此過程不僅使原始復印流程工作量大大增加，也存在申請者身份復印件滯后、錯放、丟失等風險。而微信復印申請系統不儲存患者的身份信息，每次申請均需要重新上傳，病案室后臺審核成功后才可領取病案，保證了數據的安全性。

2.2 對醫院而言

2.2.1 優化人員結構 通過微信線上預約病案復印的方式，減少患者排隊人數，減輕窗口工作人員壓力，將精力從簡單枯燥的復印工作中抽離，轉為更精細、高效地工作。 這在一定程度上減輕了人工復印的工作量，使醫院在人力資源上重新合理配置，降低人力成本，打造一個以現代化管理為核心的信息型高效型的新型醫院。

2.2.2 提高工作效率 紙質病案調閱費時費力，且僅此一份，實施無紙化病案歸檔后，病案查找便捷且易保管，很大程度縮短了病案復印的時間，減輕復印人員的工作強度。 采用微信病案預約復印服務后，結合無紙化病案歸檔系統，使病案工作人員擺脫繁重原始的純人工操作模式，優化工作流程，提高工作效率。

2.2.3 環保低碳 患者申請復印時，證件通過手機拍照上傳，使用圖片資料佐證，無需再留存紙質申請表、身份證復印件等。病案無紙化歸檔的推進取消了紙質病歷在復印工作中的使用，減少了紙張、碳粉的消耗，節省醫院資源。此外，還避免了對病案資料的磨損，更利于病案資料保管的全面性、永久性，實現真正意義上的低碳環保。

2.2.4 方便查詢和統計 自2009 年起，該院開始推行電子病歷，逐步取消手工登記病案復印信息，改為電子化登記。 需要查詢統計時，只需打開相應的查詢和統計功能，便可輕松獲得所需的數據，還可進一步導出和打印。這不僅減輕復印人員的工作量，保證了復印信息的準確性，更有利于復印信息的統計和查詢，便于病案復印信息的管理，降低出錯率。

2.2.5 提升醫院形象 于病案復印工作中的措施引入線上病案復印申請、快遞服務，能夠有效提高工作效率，改善服務質量，減輕患者負擔，保護患者隱私[8]。 病案復印申請信息資料、所需內容由申請人自主提供、填寫，既保護了申請者的知情權，也保證了工作人員和申請者溝通內容的客觀性與準確性。此外，復印服務皆有記錄，可追溯，規避了不必要的醫患糾紛，有助于共同構建和諧的醫患關系，從而進一步提升醫院形象。

3 目前病案復印模式存在的不足

3.1 身份識別的局限

目前，線上病案復印申請時身份識別僅限于患者本人及其委托人，死亡病歷、新生兒病歷因病歷性質特殊，尚不能實現線上申請。 此外，公檢法、保險公司、臨床科研等人員需要復印病案資料時，亦須攜帶相關證件及申請單到病案室進行現場申請，復印模式仍具有一定的局限性。

3.2 半自助模式

雖然病案復印申請沒有時間限制，但是患者申請后還是需要等待病案室工作人員上班時間后臺審核身份資料、打印病歷、蓋章，等候領取復印資料，尚無法實現真正意義上的24 h 全天候服務。

3.3 安全性問題

現有數據共享安全技術處于發展完善階段，且病案復印相關法律法規保障相對欠缺。而病案資料涉及大量患者隱私，這不僅要求患者提高隱私保護意識，更要求醫院完善管理制度，注重病案復印郵寄服務的風險管控，提高工作人員風險意識，不得將患者信息做除復印之外的其他用途[9-10]。

4 改進措施

4.1 實現全自助復印平臺

曾有文獻報道，利用目前主流的J2EE 技術架構，依靠手機信息技術、互聯網技術、二維碼技術等數據的檢測和推送及整套醫院信息系統的支持，從而構建病案自助打印平臺[11]，該系統改變了傳統病案復印模式，不僅免除了專人負責病案復印的審核、查詢、調取、復印、蓋章、收費等繁瑣工作，分流服務窗口工作量，而且更加快捷、準確、衛生，減少了病菌的傳播機會；同時，對于保護患者隱私也起到良好作用，使醫療服務更加人性化[12-13]。醫院購進一體化自助病案打印機，實現全自助病案打印，無論從成本、實用性、便捷性等角度來說，都是醫院信息化重要的過渡環節之一。

4.2 建立病案復印宣傳體系

病案室應在各住院病區、出入院處、門診大廳設立病案復印指引牌，在醫院電子大屏、宣傳欄發布病案復印相關知識，在醫院官網、微信公眾號等線上平臺宣傳有關病案復印制度、須知和流程，使患者對病案復印有一定了解[14]。 定期對臨床工作人員進行相關病案復印知識的培訓，將病案復印管理規定進行簡要整理并打印成冊，要求醫師在出院記錄上簡單敘述病案復印流程，有效指引患者。讓患者知曉線上病案復印申請、病案郵寄的安全性、可靠性，共同推廣醫院這一項便民利民服務[15]。

4.3 提高病案質量

病案對醫療、保健、教學、科研、醫院管理都起著重要作用，其真實性、準確性、及時性影響著病案信息的使用和挖掘。 一份有缺陷的病案，復印后必將產生不良效果，甚至引發醫療糾紛。隨著病案復印工作的逐步改善，患者申請復印的時間也不斷提前，這就要求臨床要更加重視病案的書寫質量，實時質控病歷，及時發現錯誤并完善，保證病案資料的真實性、可靠性。

4.4 堅持PDCA 管理理念

PDCA 是一種由美國質量管理專家提出的按照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）以及行動（action）四個階段進行的一種循環管理方法[16]。 通過PDCA 循環持續不斷改進醫院的管理方式，能夠有效避免病歷書寫錯誤及病案首頁缺陷的發生[17]。 然后，通過不斷循環上升的方式，提升病案管理質量，從而改進病案復印工作。該理念有利于提高醫院的整體管理水平，值得在臨床上廣泛應用和推廣。

4.5 提高病案管理人員的自身素質

病案室作為醫院的一個對外服務窗口，是患者住院的最后一個環節。 在日常工作中，病案管理人員應注重禮儀、言語、態度和行為，保持良好的心態，保護患者隱私。此外，病案室負責人應重視病案管理工作，對相關醫護人員及病案管理人員進行定期培訓，加強業務知識和專業技能學習，改進服務流程，使病案復印工作達到標準化、規范化、制度化，以適應病案管理的發展需求。

近年來，以移動互聯網、物聯網、人工智能為代表的IT 技術發展迅猛，給各行各業的信息化發展帶來新的契機。 隨著智能手機的廣泛普及，越來越多的傳統線下服務可以在手機上實現。隨著移動應用深入人心，居民對利用互聯網技術提高醫療信息化服務質量的呼聲也越來越熱切。為滿足患者訴求及國家政策要求，醫療機構應加速數字化轉型、創新互聯網模式，在保障醫療質量和信息安全的情況下，借助現代技術，運用信息系統、人工、自助相結合的病案自助服務綜合系統，積極探索醫療機構線上線下服務的融合，極大地提高醫院復印病案的服務能力。 閉環式的無接觸病案復印服務，有利于統計病案復印數據和改善復印服務體驗，提升管理質量[18]。醫院此時引入互聯網信息技術優化病案復印流程，不僅可提高患者滿意度，還能提升醫院整體服務水平，進一步實現了習近平總書記所提倡的“讓百姓少跑腿，數據多跑路”的便民惠民措施。隨著時代的不斷發展，對醫院管理和醫療服務的需求也不斷提高，復印工作依然面臨著新的挑戰，病案復印模式的持續改進是一個永恒的話題。