財務視角下中國民營醫院財務管理的挑戰與對策

詹蕾，郭輝，董閃閃，劉桂英

上海德濟醫院，青島大學第九臨床醫學院，上海 200331

國家衛生健康委聯合國家中醫藥管理局于2019年10月印發《關于提升社會辦醫療機構管理力和醫療質量安全水平的通知》[1]，明確要求各級各類社會辦醫療機構完善醫院管理制度、規范診療行為，為提升社會辦醫療機構管理能力和醫療質量安全水平指明方向。民營醫院在市場競爭中，沒有政府的補貼，醫院生存與發展的壓力較公立醫院更大，民營醫院本身兼具企業組織的性質，財務管理是醫院的重點部門，財務管理工作是為了提高醫院的經濟效益與社會效益，確保科研、教學、預防工作可以順利完成。但很多民營醫院缺乏對財務管理及醫院運營管理的完整認識，不能有效指導臨床醫療業務的高效運營[2-3]。鑒于此，該文研究并尋找民營醫院財務管理面臨的挑戰和解決策略。

1 民營醫院財務管理面臨的挑戰

1.1 醫院高值設備運營較為低效，形成巨大的成本壓力

①在中國，公立醫院在醫療服務市場中占據主導地位，民營醫療機構長期缺乏生存和發展的土壤，起步晚、發展慢，在政府扶持、醫保定點設定、人事制度和其他配套措施上還受到諸多制約[4]。民眾對民營醫院的接受程度遠遠趕不上公立醫院，普遍情況下民營醫院想趕超公立三級醫院是有困難的。因此，民營醫院更多在環境體驗和設施設備上投入，以此提高就醫體驗，吸引老百姓入院就醫。一些民營醫院為追求與周邊公立醫院之間的差異化競爭，不惜代價購買高端醫療設備，如手術機器人、PET-CT、CPECT-CT或腔鏡類手術設備，而實際上自身從醫療技術層面吸引患者的能力偏弱，導致設備入院后遲遲不能回本，形成醫療資源的嚴重浪費，也大大增加了醫院的運營成本。以作者所在的醫院為例，醫院為大型集團公司控股的民營醫院，主營業務為癲癇病的外科手術治療，即功能神經外科，地處醫療資源豐富的一線城市，患者來自全國各地，但癲癇病治療領域缺乏人才、設備和技術，借助差異競爭的優勢，于2016年采購了德國進口的ROSA神經外科手術機器人，設備采購成本1 000萬，與之配套的是癲癇中心的40套視頻腦電圖檢測設備，這些設備來自日本光電公司，采購成本1 700萬，一個財務年度中僅醫院癲癇中心在設備上就投入了2 700萬，對應的年度營業性收入總計僅1.2億，固定資產折舊已按8年分攤，但醫院當年虧損仍然達到-30%。此項目帶來的延續效應是未來2~3年的連續財務虧損，癲癇患者乃至整個神經外科門診就診率并沒有因為設備的投入而增加，因此EEG監測量、SEEG置入電極量和癲癇病灶切除手術量也沒有顯著的提高，醫院內部數據顯示2017年監測設備的使用飽和度僅為32%，ROSA神經外科手術機器人的使用總次數為192臺次，其中用于癲癇外科手術及SEEG電極置入的手術患者僅121臺次。2018年監測設備的使用飽和度僅為38%，ROSA神經外科手術機器人的使用總次數為284臺次，其中用于癲癇外科手術及SEEG電極置入的手術患者僅164臺次。雖然數據可見設備使用率呈現出上升趨勢，但這任然不能滿足高端設備帶來的巨大運營成本。

②當然，醫療設備閑置問題也并非民營醫院獨有特征，在公立醫院也是屢見不鮮的現象，只是導致醫療資源浪費的原因不盡相同。趙迎春[5]研究認為，公立醫院是非盈利性質的國家差額預算撥款事業單位，普遍認為公立醫院購置醫療設備的資金來源多數來自國家的財政經費，資金充足。為順應現代醫學技術的快速發展，提高疾病診斷率、治愈率、提高醫院綜合競爭力等需求，各家公立醫院每年都投入大量資金購置醫療設備，特別是不斷引進大型昂貴的醫療設備。文章提出，同級別醫院及學科之間的相互攀比，跟風購入以及設備采購部門的把關審批環節不嚴謹等導致醫院盲目重復購置，設備入院后相關部門忽視醫療設備日常管理與后期保養維護工作，導致設備壽命縮短，或者公立醫院的績效體制背景下，設備缺乏購置后的使用效率評估和與之對應的獎懲機制，綜合原因導致設備使用率不足以支撐運營成本[6-8]。

1.2 財務部門缺乏科學的預算管理辦法，與臨床業務部門間溝通困難

①缺乏財務預算制非常不利于業績指標向好的趨勢，且支出成本與收益間容易出現較大的偏差[9]。以作者所在的醫院為例，醫院成立于2013年，開院伊始，醫院的中高層管理者均為各大醫院招聘組合的團隊，大家在各自業務領域有一定的局限性的工作經驗，但均不具備醫院全盤管理的經驗，各部門各自為戰，財務部缺乏統籌全局的能力，每月的績效獎金支出也是沒有規律可遵循的，到年終財務運營情況總結時，呈現出的運營成果非常糟糕。

②全面預算管理通過制定統一的預算標準，使財務內控中不同部門之間可以很好地配合，作為財務人員，大多數不懂臨床醫療業務，而為了醫院的整體收入結構趨于合理，財務人員需要經常與臨床學科主任溝通業務結構優化問題，往往溝通非常困難，雙方不在同一個立場很難達成一致。有了全面預算后，大家奔著同一個收入目標，嚴格按各項支出預算，能夠在一個標準下溝通，一致性較強。

2 應對目前所遇挑戰的應對策略及效果評價

2.1 加強醫院高值設備管理，提高設備效能

2.1.1 建立設備采購審批機制 本著合理、節約、高效的原則，根據自身業務建設計劃和醫療、教學、科研的實際需求購置醫療設備[10]。該醫院建立了醫療設備采購制度和程序，成立醫療設備管理委員會，在獲得臨床科室提交的設備采購申請后，按設備價值分層審批，5千元以下直接由科室負責人審批，5千~2萬元以下設備需執行院長審批，2~10萬原設備由院務會討論通過，10萬元以上設備由申請人準備答辯材料，包括設備參數、功能需求，收費情況，預估使用率和回本情況，評委組進行可行性研究和效益分析，嚴格審批把關，以投票形式做出慎重的購置決策。議價環節切忌因民營醫院本身的經濟特點，將價格高低設為儀器設備取舍的唯一標準，應加強設備質量、技術含量的考察，成本是在該種情景下的參照標準。

2.1.2 建立設備效能分析機制 該醫院將設備分為常用醫療設備和高值醫療設備兩類，常用設備一般為護理常用的監測或治療儀器，如血壓計、輸液泵、微量泵、監護儀、物理治療儀等，這類設備使用頻繁，在購買和配置決策上缺乏具體數據支持，主要根據臨床科室的主觀訴求決定是否購買、購買多少、如何分配等[11]。但由于民營醫院患者波動性的特點，各科室患者就診數量不可能長時間保持穩定，這樣就會出現“配少了不夠用，配多了用不上”，為此，醫院設備科購置了備機，便于臨床科室間調配。高值設備則采用推算回收期與使用率相結合的方法回收期計算方法：設備價值（月收入/-月耗材支出）/12（未計算設備折舊、場地、水電費、維修費等其他支出）[12]。回收成本期限越短，就越能減少投資風險，增快資金回收，回收期越短、使用率越高的設備能給醫院帶來顯著的經濟效益。財務運營部每月組織的可是運營分析匯報模板中有每科室需推算設備效能的各項設備及公式，科室將對應的數據代入公式，對回收期長、使用率低的設備需要做認真的跟蹤分析調查，列出原因和對策，運營部要求科室及時整改，提高經濟效益和社會效益。

2.1.3 嚴格執行設備管理制度 該醫院將設備科與后勤部分開管理，設備科專心把關設備的采購評估、選購、議價、養護工作，始終秉持“認真、嚴謹”的原則。加強醫療設備日常使用管理與后期保養維護工作對提高醫療設備運作效率有著積極的推動作用，避免延誤影響設備日常運行使用。嚴格執行醫療設備管理制度及保養維護制度，制定醫療設備操作流程，正確使用醫療設備，DJ醫院規定價值20萬以上的設備必須購買原廠的保養維護服務，實現專業的人做專業的事，使得高值醫療設備得到專業的保養維護，始終保持最好的運轉狀態，有效延長設備的使用壽命，最大程度提高醫療設備的使用率，充分發揮設備效能。

2.1.4 效果評價 以該醫院近2年內因設備能效低被警示的設備作為評價對象，該院ROSA機器人在購入第一年使用率非常低，經過科室分析，全院頭腦風暴后，邀請原廠高級工程師為神經外科所有醫生做了培訓，之后的2年中，ROSA手術機器人不僅用于癲癇手術領域，擴展到了淋巴瘤等腦腫瘤的定位穿刺，因此使用率翻了50%。視頻腦電圖監測設備在設備能效評價的數據中看到季節性波動巨大，寒暑假是設備使用高峰，春節、國慶是腦電監測低谷。為此，醫院市場部在淡季策劃了免費體驗券活動、公益基金資助貧困患者診斷及癲癇關愛日義診減免活動，大力宣傳設備，吸引癲癇病患者體驗監測設備，提高發報告量，以檢查的及時性和報告的準確性獲得癲癇病的業界認可。醫院財務內部數據顯示2019年，ROSA手術機器人和視頻腦電圖監測設備的使用率有了大幅度上漲。

2.2 規范醫院財務內控和全面預算，提高運營能力

2.2.1 制定醫院收支預算 醫院的健康發展與科學的財務預算及內控機制的建立是分不開的，所以提高醫院的預算控制水平，確保醫院內部控制的順利實施至關重要。以DJ醫院為例，該院用4年時間探索了預算管理的推行，2016年底醫院將財務部改名為財務運營部，該部門的職責是在財務內控的指導下科學的指導和引領臨床學科的運營工作，同步推行2017年的全面預算，各學科根據上一年度的收支情況，科學的制定了下一年度的收入目標和各項支出目標，統一提交到財務運營部，相關部門負責人組成運營管理小組，對臨床科室提交的運算計劃進行逐項審核與現場答辯，確保收支預算的可實施性。

2.2.2 制定績效獎金分配計劃 醫院向控股公司匯報確定收支預算獲批后，依據收入指標制定了績效比例，與各臨床學科達成一致，并簽訂《科室績效目標責任書》，在一個財務年內，科室根據整體績效目標分解為12個月落實計劃，財務運營部依據各自學科的收入目標完成比例分配相應績效獎金，將收入目標與績效考核緊密結合的做法，充分調動科室和員工的積極性。

2.2.3 落實階段性評價和調整機制 醫院月召開一次運營分析會，從醫院層面到科室層面，通過門診收入、住院收入、手術收入，到收入結構中藥占比、治療占比、耗材占比、康復占比，再到均次費用、床日費用等一些列數據指標，分析醫院和科室收入結構的合理性和合規性，達到兩個重要目的。①通過數據提醒臨床醫師醫療本身不能背離按疾病的客觀規律治療的初衷，即治療的合理性，重罰過度醫療。②通過數據堵截醫療資源的浪費，尤其價值昂貴的設備投入、手術、監護平臺的投入，規避醫療資源過剩的情況，讓收支趨于合理[12]。

2.2.4 效果評價 通過醫院全面預算的執行和財務內控水平的逐漸提高，2017—2019年，這3年間，最為顯著的變化是醫院的藥占比從58%降到了45%，手術占比從11%提高到36%。財務報表顯示2017年達到盈虧平衡，2018年凈利潤374萬，2019年或將實現2 000萬的凈利潤。

3 小結

民營醫院本身在經營管理上的靈活性較為明顯，其也應當以更為積極的姿態進行財務管理活動開展。整個醫療行業存在的一些財務管理問題已經十分顯著，但公立醫院有政府的扶持和財政政策，保障性較強，而民營醫院自負盈虧的模式正經受著巨大的壓力，需要有效地解決財務問題。值得注意的是，財務管理狀況會處于不斷變化之中，財務管理問題的解決也會受到很多政策層面的因素影響，比如醫保管控政策、藥品零加成政策，及即將推行的DRGs支付模式和耗材零加成政策，這無疑對民營醫院的財務管理帶來更大的挑戰。

綜上所述，運用發展的眼光對財務管理問題進行審視、分析與解決也十分必要，這也是民營醫院更好地進行財務管理的基本前提。