早期綜合發展促進高危兒童健康管理融合策略

葛迎，劉建華，夏鵬南，張艷梅，吳春玫，傅小燕

1.如東縣婦幼保健計劃生育服務中心兒童保健科，江蘇南通 226400；2.如東縣衛生健康委員會基層衛生科，江蘇南通 226400

高危兒是指孕圍生期及出生后存在影響兒童生長發育的各種生物、社會及環境等危險因素，或在常規兒童保健時發現心理行為發育偏離正常軌跡的特殊兒童[1]。近年來，高危兒群體隊伍正大幅度擴增，也為兒童健康管理帶來了挑戰。高危兒管理是我國基于婦幼保健系統管理的一個具有中國特色的系統干預策略，旨在通過早期篩查、監測、雙向轉診、評估和早期干預保障高危兒身心健康，預防并改善各種生長發育問題[2]。根據國家和省市要求，江蘇省如東縣高危兒管理工作在三級婦幼保健網絡服務的基礎上，探索高危兒特色化的早期綜合發展模式。如東縣有效利用信息平臺對接，將兒童出生居民建檔、0~6歲兒童家庭醫生簽約服務、預防接種、健康教育和中醫健康管理等五大項目合理融合，運用到高危兒童健康管理中，逐步提升項目實施的質量，有效地推進國家基本公共衛生服務高質量執行。

1 工作概況

如東縣隸屬江蘇省，對全縣兒保醫生普及高危兒識別和救治繼續教育，確保各鎮醫生每年參加省、市級業務培訓，市婦幼聯盟專家優質資源下沉，促進全縣兒保醫師更新知識。全縣高危兒管理工作執行《南通市兒童健康管理分類分級工作方案》：實現個性化的電子專案管理，以鎮為單位登記電子名單，記錄監測日期；隨訪動員工作落實到位，實現超頻次要求管理。

2 推進高危兒早期綜合發展管理

根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》[3]（以下統稱《規范》）要求，結合各項目的服務重點，如東縣高危兒管理開展特色化和精細化早期綜合服務。

2.1 加強高危兒篩查識別和監測

2.1.1 信息共享，有效建檔促進高危兒篩查和簽約服務居民健康檔案的應用可培養群眾的健康意識[4-6]，檔案電子化管理也是有利于醫療衛生機構的診療保健信息共享[7]。如東縣正逐步實現省婦幼健康信息系統與助產醫院HIS系統、縣衛生區域信息系統大數據對接，便于保健醫生及時從系統查詢轄區內所有新出生兒童信息，做好高危因素標記，開展入戶家訪和兒童居民健康檔案建檔和家庭醫生簽約服務工作，實現了互聯網支持下的家庭醫生簽約服務[8]。優先保障高危兒童和建檔立卡低收入家庭0~6歲兒童家庭醫生簽約建檔和管理。合理簽訂不同等級的家庭醫生服務包，對高危兒增加個性化的服務。建檔和簽約工作更為高危兒童分級健康體檢、接受健康教育和優先轉診提供了有力的保障。

2.1.2 拓展高危兒范疇，分級開展個性化服務 從孕期保健開始，高危孕產婦分級管理，如東縣高危兒再實行分級分類管理：A、B類高危兒分別在縣、市婦幼保健機構管理。管理頻次已超過高危兒管理頻次要求：6月齡內做到每1~2個月隨訪1次（早產兒1個月一次）、6~12月齡每2~3個月隨訪1次（早產兒每2個月一次）。以《規范》為如東縣兒童保健工作指導標準，并在其基礎上完成各項目內容的細化和延伸。縣衛健委定期開展業務工作督查和調研，適時調整全縣兒保服務工作重點，嚴格規定高危兒的首次家訪時間和增加訪視次數和預見性指導，綜合視聽、語言、認知和運動等各方面進行。

除孕、產期和兒童出生情況等高危因素外，還將營養性疾病和心理情緒問題的體弱兒列屬高危兒管理。全縣新生兒普及髖關節B超，高危兒普及25-OH-D、經皮黃疸、骨密度監測和兒童診斷性心理評估等，確保完善基本公衛和特色健康管理服務。個性化服務得到廣大家長認可,有效提高簽約率[9]。

2.2 提升高危兒臨床救治能力，建立管理綠色通道

2.2.1 重點推進高危兒醫防融合管理 執行預防為主、保健和臨床相結合的原則開展兒童保健工作。推進醫聯體內家庭醫生縱向聯盟試點工作，建立了新生兒危急重癥救治中心，加強臨床救治力量。重點做好先心、耳聲發射聽力、遺傳代謝性疾病等疾病篩查，預防接種前體檢，強調臨床干預、保健銜接，做到篩查和管理不脫節，落實召回制度、及早診療陽性病例。

2.2.2 開展新生兒高膽紅素血癥篩查、監測報告和隨訪工作 從分娩出院開始由醫院產科檢測新生兒膽紅素值，出院評估膽紅素的高危區間，決定家訪的時間；提倡兒童家長手機APP家庭自測黃疸，衛生所登記和統計報告，縣新生兒救治中心集中收治高膽紅素血癥兒童，這樣完成縣高膽紅素血癥兒童的醫防融合分級管理。此項為南通市科技局民生科技項目研究。

2.3 開展高危兒早期發展促進項目

2.3.1 開設高危兒親子活動 早期發展以促進兒童體格、心理、認知、情感和社會適應能力的全面發展。開展高危兒早期發展促進，可有效減少高危兒遠期疾病的影響[10-11]。縣級兒保門診在市婦幼聯盟科研項目的支持下，全面開展高危兒早期發展活動。成立縣兒童早期發展中心，開展高危兒親子活動，進行視聽觸覺等刺激、主被動操、音樂干預等。對接受過干預指導的高危兒均在滿12月齡結案前做診斷性發育評估，讓家長更加明確兒童發育各能區的家庭干預內容。

2.3.2 常態開展高危兒家長課堂，拓展健康宣教 早期規范管理高危兒對其智能的促進尤為重要[12]。建立全縣高危兒早期發展微信群，通過群咨詢和群通知開展兒童家長課堂或輔導，每月1~2次的集中現場課堂，分月齡分批開展。將嬰幼兒照護知識普及到幼托、育兒嫂等機構，普及化母乳喂養、食物轉換、意外傷害預防、心理行為發育、口腔保健、常見病防治等育兒知識。

2.4 生理和心理、中西醫保健有效結合管理高危兒

構建了如東縣0~3歲兒童心理行為發育問題綜合干預模式：采用兒童心理行為發育問題預警征象篩查法、行為指標篩查法和小兒智能發育篩查（DDST）項目行心理行為篩查。對于可疑的兒童進行復查、異常兒童行診斷性發育評估和完善其他檢查。縣高危兒門診使用先進的評估工具如Griffths評估量表、DST、Gesell、孤獨癥篩查等。

通過全科崗位培訓對全縣兒保醫師中醫專業實訓，將中西醫保健結合起來，做好高危兒童健康管理。除指導飲食起居，摩腹捏脊，足三里、迎香和四神聰等穴位按摩外，開展中醫專項家長課堂，宣傳常見兒童疾病中醫保健的方法。對有存在運動發育落后的高危兒及時進行中醫診療干預，減少了其遠期后遺癥風險。

2.5 落地國家健康促進重點項目

根據《規范》要求，解決好兒童肥胖和近視防控等民生重大公共衛生和社會問題。全縣構建上下聯動、緊密銜接的眼病防治工作網絡，開展0~6歲兒童視力篩查健康檔案建立工作，通過信息系統輸錄兒童視力情況，做好復查記錄，并有統計報告和轉診處理。篩查出的視力異常均得到了及時矯治，并全面推動近視防控工作。

3 討論和總結

高危兒保健是集臨床和公衛于一體的管理項目，技術和服務要求高，達到早期綜合發展要不斷創新服務，拓展利于高危兒遠期發展的管理項目，從而有效促進兒童健康管理。如東縣全面實施省婦幼信息系統，繼續完善婦幼信息化平臺建設工作，加強高危孕產兒的數據收集。同步繼續推進婦幼信息系統與區域居民健康檔案信息大平臺互通共享，及早實現真正意義上的資源共享和兒童全生命周期服務。以注重提升全縣高危兒管理的質量為核心，結合借鑒各地高危兒管理的經驗[13-14]，使全縣的高危兒童得到更優質的服務。如東縣在做好基本兒童保健的基礎上，積極拓展相關的高危兒保健管理內容，合理有效銜接基本公共衛生服務相關項目，發揮各項目的服務特色，高危兒早期綜合發展也因此取得了一定的成效。高危兒隨訪到位率大于95%，體弱兒管理超過國家規范的要求，對于國家重點項目的肥胖兒童管理更具有特色，充分結合家庭整體綜合干預加快好轉的時間。如東縣正加強人員隊伍建設，優化人員配置，推動保健工作可持續發展，真正提升兒童保健工作的服務效果，落實國家免費服務，使各種規范均得到有效的實施，全縣高危兒童家長滿意度均很高。

以上措施以高危兒綜合管理為基礎，融合各重點工作，能高質量推進國家基本公共衛生服務兒童健康管理項目執行，以期達到更滿意的評價效果。