乳腺癌個(gè)體化治療的應(yīng)用進(jìn)展

曲鑫

天津市第四中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 （天津 300140）

乳腺癌是我國(guó)女性人群中較為常見(jiàn)且多發(fā)的惡性腫瘤疾病，也是導(dǎo)致女性死亡的危險(xiǎn)因素之一[1]。目前，乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未被完全明確，但可以肯定的是該病的發(fā)生與激素作用、月經(jīng)婚育史、家族遺傳史等因素密切相關(guān)。近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病逐漸趨于年輕化，且患者的腫瘤體積較大、組織學(xué)分級(jí)較高，這些臨床特點(diǎn)顯著增加了治療難度，致使醫(yī)療領(lǐng)域中對(duì)其的研究力度不斷加大。此外，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟，患者對(duì)臨床療效與預(yù)后質(zhì)量也提出了更高的要求，因此，只有為乳腺癌患者制定個(gè)體化的治療方案，才能夠促進(jìn)療效的提高，實(shí)現(xiàn)患者的預(yù)期目標(biāo)。現(xiàn)基于乳腺癌患者的臨床與病理特點(diǎn)，將乳腺癌個(gè)體化治療的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 乳腺癌患者的臨床與病理特點(diǎn)

高欣然和張喜平[2]的研究報(bào)道，年輕乳腺癌患者的病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為組織學(xué)分級(jí)高、腫瘤體積大、淋巴結(jié)陽(yáng)性比例高等，且患者在初診時(shí)多見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、少見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在所有年輕乳腺癌患者中，多個(gè)病灶患者的占比為27.00%，而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的占比則高達(dá)50.00%，甚至部分患者觸診時(shí)腫瘤體積大，加之出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理分期多為ⅡB～ⅢC 期[3]。從生物學(xué)角度分析，導(dǎo)管癌在年輕乳腺癌患者中的占比高達(dá)86.5%，組織學(xué)分級(jí)主要為Ⅲ級(jí)，雌激素受體為陰性患者的占比＞30%，因此，Luminal B 型、Basal-like 型三陰性、HER-2過(guò)表達(dá)型是乳腺癌患者的主要病理類型，其中，Basal-like 型三陰性屬于最高危級(jí)別。從女性生理角度分析，年輕乳腺癌患者血液中內(nèi)源性雌孕激素水平較高，加之卵巢功能旺盛，導(dǎo)致腫瘤表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性，故患者的診療需求具有一定特殊性，臨床醫(yī)護(hù)人員為患者制定治療方案時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則[4]。

2 乳腺癌患者的個(gè)體化治療

2.1 外科治療

目前，針對(duì)年輕乳腺癌患者，臨床上多以外科治療為主。外科治療主要包括保乳手術(shù)、前期腫物穿刺活檢術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及后期乳房整形術(shù)。其中，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及保乳手術(shù)是最常應(yīng)用的治療方式，且前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)被醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者認(rèn)為是乳腺癌外科治療方式的二次變革，該種術(shù)式的應(yīng)用有效避免了患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療[5]。因年輕乳腺癌患者的疾病特征具有侵襲性強(qiáng)、臨床分期晚等特征，王建明等[6]認(rèn)為患者行保乳手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，但劉瑩等[7]的研究報(bào)道，在早期乳腺癌患者中行保乳手術(shù)、改良根治術(shù)均可取得理想療效，且保乳手術(shù)的臨床療效更優(yōu)，并有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。在余中國(guó)和王元正[8]的研究中，保乳組行保乳手術(shù)治療，改良組行改良根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，保乳組并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%，低于改良組的＜40.00%，且兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較，不存在顯著差異（P＞0.05）。此外，劉宇飛等[9]的研究報(bào)道，患者行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療后，術(shù)后3年轉(zhuǎn)移率與改良根治術(shù)比較，不存在顯著差異（χ2=0.58，P＞0.05），且可減輕對(duì)患者身心造成的傷害，有利于日后行乳房整形術(shù)。但需注意的是，保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的個(gè)體化治療均需嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，如保乳手術(shù)需滿足患者腫瘤直徑＜3 cm、腫瘤邊緣距乳暈邊緣＞2 cm 等要求，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)需滿足未觸及患者腋窩淋巴結(jié)或可觸及、但經(jīng)過(guò)穿刺證明無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀等要求。為乳腺癌患者行乳腺癌外科手術(shù)治療，不僅實(shí)施前要進(jìn)行新輔助化療，以滿足患者保乳的需求，而且術(shù)后需實(shí)施常規(guī)放射治療，以改善療效，為其今后的生活提供保障。

2.2 內(nèi)科治療

2.2.1 化療

化療、靶向治療與內(nèi)分泌治療均是乳腺癌患者的內(nèi)科治療方式，基于乳腺癌具備的生理特征，患者在術(shù)后通常需接受化療以保障臨床療效，尤其是腫瘤直徑較大、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有保乳意愿的患者，在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行新輔助化療。因化療對(duì)患者的有效性及其個(gè)人的耐受性有限，目前，臨床上為乳腺癌患者化療時(shí)主要選擇環(huán)磷酰胺聯(lián)合紫杉類或紫杉類與蒽環(huán)的序貫方案。同時(shí)，年輕乳腺癌患者未絕經(jīng)，化療后可抑制卵巢功能，進(jìn)而引發(fā)化療誘導(dǎo)性閉經(jīng)，激素受體陽(yáng)性患者在化療后接受內(nèi)分泌治療有利于改善預(yù)后。需注意的是，化療誘導(dǎo)性閉經(jīng)可能是永久性或暫時(shí)性，患者對(duì)此易產(chǎn)生負(fù)性情緒，在個(gè)體化治療時(shí)應(yīng)做好其心理疏導(dǎo)工作。

2.2.2 內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療主要包括輔助內(nèi)分泌治療和新輔助內(nèi)分泌治療兩種方式，兩種均是激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者的重要治療方式。從治療角度分析，輔助內(nèi)分泌治療是在激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者化療后或術(shù)后進(jìn)行，治療中主要使用芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等藥物。新輔助內(nèi)分泌治療則是在術(shù)前進(jìn)行，雖然該治療方式的化療時(shí)間長(zhǎng)于新輔助化療，且目前尚未得到廣泛應(yīng)用，但在降低原發(fā)性雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌Ki67表達(dá)上，其與輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合進(jìn)行可取得一定效果。陸海炳等[10]研究報(bào)道，92例雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者中，56例（同步組）行新輔助同步治療，36例（化療組）行新輔助化療，結(jié)果顯示，同步組客觀緩解率為80.36%，高于化療組的50.00%，且同步組Ki67高表達(dá)亞組客觀有效率為62.50%，高于化療組Ki67高表達(dá)亞組的33.33%。內(nèi)分泌治療雖具有不良反應(yīng)少、停藥后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但療程較長(zhǎng)，患者需保持良好依從性，并且定期與醫(yī)師聯(lián)系，以便獲得更多指導(dǎo)。

2.2.3 靶向治療

在分子生物學(xué)研究不斷深入的背景下，靶向藥物因具有不良反應(yīng)少、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)開(kāi)始在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其有利于提高原癌基因人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2）陽(yáng)性乳腺癌患者的預(yù)后質(zhì)量，使患者的無(wú)病生存時(shí)間得以延長(zhǎng)。目前，CDK4/6抑制劑、抗HER-2抑制劑與聚腺苷二磷酸核糖聚酶抑制劑等均是臨床常用的靶向藥物。抗HER-2抑制劑是主要用于治療乳腺癌患者的藥物，包括帕妥珠單抗與曲妥珠單抗，前者是以HER-2胞外結(jié)構(gòu)域Ⅳ為作用位點(diǎn)，通過(guò)阻斷HER-2的解聚對(duì)乳腺癌的生長(zhǎng)作用進(jìn)行抑制[11]；后者則是在HER-2胞外結(jié)構(gòu)域Ⅱ發(fā)揮作用，以此對(duì)HER-2、HER-1、HER-3與HER-4的異源二聚體或HER-2同源二聚體進(jìn)行靶向特異性抑制，有效阻斷HER-2的解聚，促使乳腺癌細(xì)胞無(wú)法持續(xù)生長(zhǎng)。由于曲妥珠單抗、帕妥珠單抗均可發(fā)揮阻斷HER-2受體激活的作用，部分學(xué)者認(rèn)為在術(shù)前新輔助化療、術(shù)后靶向治療中應(yīng)用曲妥珠單抗或帕妥珠單抗均可為患者病情的改善提供幫助。在衡園[12]的研究中，將60例HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者分為兩組，對(duì)照組接受多西他賽、EC 序貫紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體化療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受曲妥珠單抗治療，結(jié)果顯示，觀察組癌胚抗原值為8.99±1.11 ng/ml，低于對(duì)照組的13.44±1.16 ng/ml，表明曲妥珠單抗靜脈給藥后能夠附著于HER-2中，有效抑制癌細(xì)胞的分裂、生長(zhǎng)。但曲妥珠單抗易損傷心肌組織，在乳腺癌患者個(gè)體化治療時(shí)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心功能，以提高治療安全性。

2.3 放射治療

在各期乳腺癌患者的治療過(guò)程中，放射治療始終占據(jù)重要的地位，其可作為術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的輔助治療手段。同時(shí)，Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療后，需接受放射治療，一方面是確保達(dá)到保乳的目的，另一方面則是盡可能避免局部復(fù)發(fā)，減輕術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在高祀巖[13]的研究中，兩組均接受保乳手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)照組行單一放射治療，而研究組行聯(lián)合放射治療，結(jié)果顯示，對(duì)照組與研究組術(shù)后1年無(wú)瘤生存率分別為96.55%、98.28%，表明保乳手術(shù)后實(shí)施放射治療可取得理想效果。但放射治療可對(duì)患者胸壁皮膚外觀造成影響，腋窩放射治療甚至?xí)黾恿馨退[發(fā)生率，在乳腺癌患者個(gè)體化治療過(guò)程中，應(yīng)充分考慮患者年齡、身體與心理情況。

3 小結(jié)

乳腺癌是危害女性身心健康的常見(jiàn)惡性腫瘤疾病，基于患者具備的臨床特征與病理特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員在為患者制定治療計(jì)劃時(shí)，需全面兼顧其身心狀態(tài)，盡可能保留卵巢功能，并保證乳房的美觀性、完整性。若年輕乳腺癌患者病情已到晚期，則需要根據(jù)其自身特征與晚期乳腺癌治療原則制定出個(gè)體化治療方案，盡可能改善患者的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。