自體富血小板血漿移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效的前瞻性研究

萬(wàn)姍姍 劉江濤

1.錦州醫(yī)科大學(xué)襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,湖北 襄陽(yáng) 441000 2.湖北省襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,湖北 襄陽(yáng) 441000

引言:Introduction:研究背景：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性疾病，它會(huì)影響患者的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及日常生活質(zhì)量。大約有11%的女性和7%的男性患有不同程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。[1]對(duì)大部分人口來(lái)說(shuō)，它是造成疼痛、功能喪失和生活質(zhì)量下降的一個(gè)重要原因。據(jù)推測(cè)，由于預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和肥胖人群的增加，在未來(lái)幾年骨性關(guān)節(jié)炎的患病率會(huì)明顯增加。[2]為了解決日漸增長(zhǎng)的全球負(fù)擔(dān)，新的治療方式的應(yīng)用至關(guān)重要。

目前還沒(méi)有明確的可以根治的藥物療法，治療旨在減輕疼痛。近年來(lái)生物學(xué)療法得到了廣泛的關(guān)注。體外研究表明，PRP可以通過(guò)刺激軟骨細(xì)胞來(lái)增加其蛋白多糖和膠原的合成，經(jīng)過(guò)PRP治療后產(chǎn)生的修復(fù)組織表現(xiàn)出與正常透明軟骨相似的組織學(xué)和生物力學(xué)的特征。與此同時(shí)，一些動(dòng)物研究結(jié)果也表明，無(wú)論是單獨(dú)使用富血小板血漿還是將富血小板血漿作為外科手術(shù)的輔助治療材料，其對(duì)關(guān)節(jié)損傷中恢復(fù)正常透明軟骨的能力都具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

1試驗(yàn)?zāi)康?/h2>

試驗(yàn)試圖通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究的方式，以32例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，進(jìn)行為期24周的隨訪，以評(píng)估自體富血小板血漿防治早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性。研究的最終目的是為臨床應(yīng)用自體富血小板血漿提供必要的理論依據(jù)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)與方法 Study design and methods

2.1試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型 前瞻性、自身對(duì)照、單中心臨床試驗(yàn)。

2.2試驗(yàn)完成地點(diǎn) 中國(guó)，湖北省襄陽(yáng)市，襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療中心。

2.3受試者選擇

2.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下幾項(xiàng)者可進(jìn)入研究：(1)患者愿意接受自體療法治療且簽署知情同意書(shū)；(2)年齡<85歲，常規(guī)治療(改變生活方式、減肥、理療、針灸、激光等)無(wú)明顯效果，治療前均行影像學(xué)檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性改變程度進(jìn)行評(píng)估屬Kellgren-Lawrence 分級(jí)中Ⅰ級(jí)-Ⅲ級(jí)(Kellgren-Lawrence 分級(jí)：0 級(jí) 相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯改變，屬正常 X 線表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅；Ⅱ級(jí)有明顯的骨贅,關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄；Ⅲ級(jí)中等量骨贅,關(guān)節(jié)間隙變窄明確,軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變, 范圍較小；Ⅳ級(jí)大量骨贅形成,可波及軟骨面,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,硬化改變極為明顯,關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形)；(3)近期無(wú)口服阿司匹林等影響凝血功能或者影響正常獲取富血小板血漿的藥物。

2.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 下列任何一條為本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)相對(duì)禁忌癥：痛風(fēng)等關(guān)節(jié)疾病或其并發(fā)癥波及膝關(guān)節(jié)者，血液病，嚴(yán)重心血管疾病，感染，服用免疫抑制劑，服用抗凝血?jiǎng)环舷嚓P(guān)獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)；(2)絕對(duì)禁忌癥：孕婦，哺乳期婦女；(3)繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(如外傷、手術(shù)等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)的軟骨損壞)。

2.4干預(yù)措施 肘部待取血部位皮膚使用碘伏消毒三遍，取患者自體肘靜脈血液40ml置于抗凝管中，一次離心后血液可分為三層，最底層是沉降系數(shù)最大的紅細(xì)胞，最上層是上清液，交界處有一薄層，即富血小板層。第一次離心后，棄去上清液或者紅細(xì)胞層，然后改變離心力再次離心，可使更多的血小板分離出來(lái)，經(jīng)二次離心后得到 5ml 的 PRP。PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方式采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射，注射方法患者采取仰臥位，屈膝 90°，髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1cm處，可看到一處明顯的凹陷(相當(dāng)于外膝眼處)，作為穿刺點(diǎn)，將富血小板血漿注入，若關(guān)節(jié)腔積液較多，應(yīng)盡量抽出積液再行注射。常規(guī)療程為 3 周，每周行一次關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化、局部皮膚有無(wú)紅腫疼痛、有無(wú)全身感染癥狀、有無(wú)惡心嘔吐。

2.5結(jié)局指標(biāo)

2.5.1主要結(jié)局指標(biāo)膝關(guān)節(jié)MR：觀察軟骨恢復(fù)情況。

2.5.2次要結(jié)局指標(biāo) 按照美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，簡(jiǎn)稱 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分) 、VAS 視覺(jué)疼痛評(píng)分評(píng)定關(guān)節(jié)功能。

3 試驗(yàn)狀態(tài) Trial status

本試驗(yàn)課題尚在數(shù)據(jù)收集階段。試驗(yàn)自2019年7月開(kāi)始收集病例，至2020年2月已收治32例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)患者采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體富血小板血漿進(jìn)行治療。患者術(shù)后WOMAC、VAS評(píng)分逐漸改善。

4 討 論 Discussion

隨著人群預(yù)期壽命延長(zhǎng)、創(chuàng)傷、代謝異常等因素而致的關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失、損傷，形成骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯升高，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床上對(duì)于早中期KOA的治療方法主要有口服非甾體抗炎藥，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸、臭氧和激素類藥物等。但這些方法只能暫時(shí)緩解病人的疼痛，并不能延緩KOA的進(jìn)展[3]。其中癥狀嚴(yán)重者多以關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)截骨、關(guān)節(jié)置換等治療。但由于關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)截骨、關(guān)節(jié)置換治療的相關(guān)禁忌癥、并發(fā)癥及費(fèi)用等問(wèn)題，現(xiàn)難以普及。

富血小板血漿是自體全血經(jīng)過(guò)梯度離心、分離得到的血小板濃縮物，血小板含量豐富。當(dāng)血小板激活時(shí)，能釋放多種生長(zhǎng)因子，它們?cè)诩?xì)胞增殖、細(xì)胞分化、趨化作用和血管形成方面發(fā)揮重要作用，而且PRP具有制作簡(jiǎn)便、使用方便、低成本等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為骨關(guān)節(jié)炎治療的新熱點(diǎn)。多數(shù)研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA和口服鎮(zhèn)痛藥物等治療，關(guān)節(jié)內(nèi)注射 PRP 可有效改善 KOA 病人的臨床癥狀，但是關(guān)于 PRP的作用時(shí)間、使用劑量和注射次數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且少數(shù)研究結(jié)果表明PRP和其他治療方法相比，并未顯出更好的臨床效果。所以擴(kuò)大病例數(shù)量來(lái)更好的驗(yàn)證PRP的治療效果非常重要。

大量的文獻(xiàn)綜述提出，自體富血小板血漿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效顯著。研究表明它不僅可以減輕患者的疼痛，更可以使關(guān)節(jié)功能得到全面的改善。在體外(細(xì)胞培養(yǎng)水平)以及在小鼠和兔體內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，自體富血小板血漿具有軟骨形成和合成代謝分化的特這些特性在骨關(guān)節(jié)炎的軟骨再生中起著主要作用。盡管 PRP 治療 KOA 取得了一定的療效，但總體的病例數(shù)量不足，所以現(xiàn)在還沒(méi)有將其納入KOA的治療指南中。因此仍需要大量的臨床研究來(lái)證明PRP在KOA治療中是安全有效的。

本文通過(guò)介紹自體富血小板血漿治療人膝骨性骨關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)方案，以期獲得自體富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性數(shù)據(jù)，最終為臨床應(yīng)用自體富血小板血漿提供必要的理論依據(jù)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)。