精漿硒含量與男性不育癥關系的meta分析

特力格爾 王樹松，2*

1.河北醫科大學研究生學院（河北石家莊050016）；2.河北省計劃生育科學技術研究院，國家衛生與健康委員會計劃生育與優生重點實驗室/河北省生殖醫學重點實驗室（河北石家莊 050071）

不育癥是指夫婦沒有采取任何避孕措施，同居1年以上仍未育。全球育齡夫婦不孕不育癥患病率為12.5%-15%，其中約50%為男性因素[1,2]。近幾十年人類精子質量不斷下降，成為導致男性不育的主要原因[3]。硒是人體必需的微量元素之一，促進睪丸的發育和精子生成、成熟，在男性生殖系統中發揮著重要的作用[4]。有研究顯示缺硒可能會引起男性精子質量的下降，增加男性不育癥的患病風險[5]。Morbat等[6]發現不育男性在3個月內每天補充50μg的硒，可有效提高精子活力和存活率，增加精液量和精子數目，降低精子畸形率。男性精漿硒水平與不育癥之間有一定的關聯。目前尚未見有關精漿硒含量與男性不育關系的meta分析。本研究采用meta分析的方法，對不育和健康男性進行分析,系統評價了精漿硒含量與男性不育癥的關系，為男性不育癥的病因探究提供循證參考。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普網(VIP)、萬方數據庫（WanFang）、PubMed、Embase、Cochrane圖書館。檢索時限均從數據庫建庫起至2020年8月30日。采用主題詞與自由詞結合的方式，中文檢索詞為“精漿硒”或“精液微量元素”與“男性不育癥”等；英文檢索主題詞為“Semen”與“Selenium”與“Infertility，Male”。

二、納入與排除標準

（一）研究對象

病例組為男性不育癥患者，至少有一年的無保護性交史，其伴侶無內分泌紊亂、輸卵管阻塞或生殖系統感染等。對照組為無生育問題的健康男性，其伴侶在一年內自然受孕。納入對象不限年齡、種族，精液采集和檢測需符合世界衛生組織制定的標準。

（二）研究設計

納入含不育男性與正常男性精漿硒含量的病例對照研究，精漿硒含量檢測方法限于原子吸收光譜法或等離子體光譜質譜儀，語種限于中文和英文。排除非病例對照研究、重復實驗、無對照、無原始數據或數據不全、綜述性文獻和動物實驗。

三、資料提取

由2名研究者獨立提取所納入研究文獻的資料，包括一般資料（作者、發表年份、發表國家、研究對象、年齡、樣本量、不育類型、禁欲時間）和結局指標（精漿硒含量）等信息。雙方討論解決分歧，如無法統一意見則由第三方仲裁。相關文獻數據缺失或不清楚時，盡可能聯系作者獲取數據，排除無法獲取數據或信息的文獻。

四、質量評價

由2名研究者獨立參照評價非隨機對照研究的The Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[7]，對所有納入文獻進行評分。評分標準包括：①病例組和對照組的定義和選擇；②兩者的可比性；③暴露的確定。量表滿分為9星，其中6星以下為低質量研究，6星及以上為高質量研究。2名研究者應嚴格按照NOS量表進行獨立評價，如遇分歧雙方討論解決，無法達成一致則由第三方仲裁。

五、統計學分析

采用Stata 15.1統計軟件進行meta分析。連續型變量采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，區間估計采用95%置信區間（CI）。采用Q檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，再據I2值估計異質性程度，I2統計值越大異質性越大。若各研究結果間無統計學異質性（P≥0.05，I2≤50%），則采用固定效應模型進行meta分析；若有統計學差異（P＜0.01且I2＞50%），則選用隨機效應模型計算合并統計值；若有臨床異質性，可做亞組分析或敏感性分析，如果存在明顯的臨床異質性時，僅作描述性研宄。發表偏倚采用Begg's檢驗圖進行圖示分析，漏斗圖對稱且在置信區間內表示納入研究無發表偏倚，定量偏倚檢驗采用Begg's檢驗和Egger's檢驗，P＞0.05提示無發表偏倚。

結果

一、文獻檢索結果

共檢索到中英文文獻370篇，剔除重復文獻后得到301篇，閱讀題目和摘要后初篩出文獻109篇；剔除綜述性文獻、動物實驗、無對照、無原始數據文獻，閱讀全文詳細分析資料，獲得7篇符合標準的文獻；預處理7組數據后，剔除異質性較強的1篇文獻，最終納入meta分析文獻為6篇。見圖1。

6個病例對照實驗的研究對象共847例，其中病例組為425例，對照組為422例，單個研究樣本量31～456例不等。見表1。

二、文獻質量評價

所有研究病例定義和診斷正確、獨立有效且具有較好的代表性。所有研究均未描述無應答率。采用NOS評分標準對每項研究的方法學質量評分，得分均不超過7分，兩篇6分，三篇為5分，一篇7分，納入文獻質量較高。見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的NOS量表評價

三、正常男性和不育癥男性之間的精漿硒含量

異質性檢驗的統計值I2=60%＞50%，P=0.029＜0.05,文獻之間的異質性達到中度異質，在可接受范圍，因此采取隨機效應模型的meta分析。meta分析結果提示不育癥男性的精漿硒含量均數低于正常對照組（SMD=-0.63，95%CI=-0.90～-0.37），具有統計學意義（Z=4.70；P＜0.01）。見圖2。

圖2 精漿硒含量與男性不育癥關系的森林圖

四、敏感性分析和偏倚檢驗

敏感性分析未發現造成本次研究異質性的研究，本研究結果穩定可靠。見圖3。Begg's偏倚檢驗漏斗圖無明顯的不對稱（z=-0.19；P=0.851）。Egger's檢驗（t=0.43；P=0.687）仍表明本次選擇的研究不存在發表偏倚。見表3和圖4。

圖3 敏感性分析結果

表3 Egger's偏倚檢驗結果

圖4 Begg's偏倚檢驗圖

討論

硒是硒蛋白的組成成分，也是硫氧還原蛋白還原酶和磷脂過氧化氫谷胱甘肽過氧化物酶(PHGPx)的輔助因子，在調節精子發生、染色質濃縮、保護精子膜和DNA免受氧化應激損傷中起著重要的作用[13]。硒還通過激活蛋白1(AP1)在炎癥、細胞生長、細胞毒性和轉化中發揮作用[14]。缺硒會影響正常精子的活性，精子活動力降低，精子畸形率增加[12]。補硒后可通過增強硒蛋白和PHGPx介導的精漿抗氧化能力改善精液參數，提高男性生育能力[15,16]。Sedigheh等[17]認為在適宜濃度范圍內補充硒可以有效提高精液質量。

不育癥患者精液質量下降是由氧化應激造成的，精子功能的異常與脂質過氧化和抗氧化能力有關[10]。精漿中硒濃度與男性不育之間的關系存在爭議。張鳳鳳、蔡文娟、董協良等人[3,8,9]的研究結果顯示，不育男性的精漿硒濃度較正常男性組偏低，差異有統計學意義(P＜0.05)。Nsonwu、Bassey、Fatma等[10-12]認為病例組和對照組男性精漿硒含量差異無統計學意義。本研究的森林圖顯示不育組和對照組之間的精漿硒含量的差異具有統計學意義，且男性不育癥患者精漿硒明顯低于健康對照組（Z=4.70，P＜0.01）。精漿硒水平的差異與不同地域和膳食有關，這可能是本研究異質性的來源之一。敏感性分析未查明產生異質性的原因，本研究的匯總效應量是穩定可靠的。Begg's檢驗圖對稱，Begg's檢驗和Egger's檢驗結果得出本研究不存在發表偏倚。總之，男性精漿中硒含量降低提示抗氧化能力減弱，是男性不育癥的致病因素之一，檢測男性不育癥患者精漿硒水平將有助于不育患者的治療及預后。

本研究系統分析了精漿硒含量與男性不育癥之間的關系，但本研究存在著一定的局限性。其一，各項研究的樣本含量相差懸殊，張鳳鳳[3]的研究樣本量幾乎占本meta分析匯總樣本的一半，造成很大程度的抽樣誤差。其二，納入的文獻排除了非中英文研究，又因無法獲得數據或全文，排除了幾篇相關研究，因此本研究可能存在文獻納入不全的情況。其三，由于納入文獻較少，且質量參差不齊，因此尚需不同地區的大樣本，高質量的研究來獲得更為準確的結論。