慢阻肺的治療研究進展

許 婷

廣西壯族自治區職業病防治研究院塵肺病科二區,廣西 南寧 530021

慢阻肺(COPD)是一種常見的以持續性氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病[1]。隨著我國吸煙人數的不斷增多及人口老齡化趨勢的加快，預計本病的患病率在未來30年內將持續上升，至2030年COPD及其相關疾病每年可導致超過450萬人死亡。盡管目前臨床在緩解癥狀及預防急性加重方面已獲得了較大進展，但在改善疾病進展及降低死亡率方面仍存在較大的進步空間。本文現就COPD的臨床治療進展綜述如下。

1 藥物治療

1.1支氣管擴張劑 作為控制疾病癥狀的核心治療藥物，以β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物為主，通過松弛氣道平滑肌達到擴張支氣管、緩解氣流受限，促進非內氣體排空，避免過度充氣并增加活動耐量的目的[2]。β2腎上腺素受體激動劑通過與氣道平滑肌細胞膜上的β2腎上腺受體結合將三磷腺苷轉化為環磷酸腺苷并降低鈣離子濃度，可有效促進支氣管平滑肌松弛，是臨床治療中重度COPD的關鍵藥物[3]。目前根據作用時間長短分為短效激動劑(SABA)與長效激動劑(LABA)兩種。LABA較SABA更具有親脂性，更容易穿過細胞膜脂質層進入細胞內，水解后逐漸向細胞膜擴散并于細胞膜上受體結合，具有作用持久的優勢。近年來新開發的長半衰期超長效β2受體激動劑茚達特羅藥效可持續超過24小時，不僅能提高第一秒用力呼氣容積(FEV1)及改善肺功能，還能降低患者死亡率及急性發作頻率。

1.2抗膽堿能藥物 主要分為煙堿受體(N)與毒蕈堿受體(M)兩種，通過與M2、M3受體結合達到舒張支氣管的作用，分為短效膽堿能受體阻斷劑(SAMA)與長效膽堿能拮抗劑(LAMA)。臨床上常用的SAMA主要為異丙托溴銨霧化吸入劑，與SABA相比起效慢，作用時間在6-8小時左右。噻托溴銨是目前應用最廣泛的LAMA，具有作用時間長且持續24h以上的特點。研究人員指出，噻托溴銨在降低急性加重頻率方面顯著優于茚達特羅[3]。

1.3茶堿類 包括短效與長效性緩釋茶堿2種,在擴張支氣管、抗炎及免疫調節方面均具有一定作用。但由于茶堿治療窗較窄且具有廣泛的不良反應，因此不作為治療疾病的首選藥物。聯合糖皮質激素(ICS)共同使用可減少支氣管上皮細胞炎癥反應并促進ICS抗炎活性加強，兩種藥物具有協同作用可發揮較好的治療效果。

1.3ICS 目前臨床對COPD多通過吸入ICS達到抗炎的治療效果，但對于肺炎及全身炎癥反應的作用目前仍存在爭議。相關研究指出[4]，長時間使用ICS對COPD患者進行治療僅管無法有效阻止肺功能指標的下降，但在臨床癥狀反復加重患者的治療中可獲得較好的治療效果。目前臨床對COPD穩定期患者應用ICS的研究結果存在較大差異，部分研究指出，應用ICS吸入治療雖無法改善患者肺功能，但可有效緩解癥狀，改善患者生活質量；但也有研究人員指出，吸入ICS在某些COPD治療過程中可發揮重要作用，但具體哪些患者對ICS有明確適應癥仍未完全確定。

1.4抗菌藥 近年來越來越多臨床人員對穩定期COPD患者是否能長期小劑量使用大環內酯類抗生素進行報道與研究并指出，大環內酯類不僅是一種抗生素，更具有抗炎與免疫調節作用。在應用于COPD的治療中可降低患者體內炎性介質水平并可有效改善運動耐量。但長期小劑量使用此類藥物可能會出現耐藥及菌群失調，對后續急性發作期的治療可能存在一定隱患，因此在對疾病進行治療并預防急性加重時應綜合患者情況進行全面評估后考慮是否用藥。

2 非藥物治療

2.1機械通氣 無創呼吸機作為治療老年AECOPD合并呼吸衰竭的首選方案，不僅可對患者呼吸、血氣情況發揮較好的改善作用，還能改善心率，對促進機體恢復具有較好的效果[5]。通過口鼻面罩或鼻罩為患者建立通氣，無需建立人工通道，可保留呼吸道的自身濕化功能；無創正壓通氣可降低呼吸肌壓力，控制吸氣阻力并有助于緩解呼吸肌疲勞。

2.2營養治療 近年來多項研究顯示，COPD患者中約有30%-68%的患者存在營養不良的情況，對其正常預后造成嚴重影響。國外研究人員指出，患者營養狀況與其免疫功能、肺通氣功能密切相關，通過對患者提供營養支持可顯著增強患者呼吸肌與骨骼肌的力量，改善其呼吸狀況并促進預后。目前國內外制定的各類關于COPD的治療規范中均強調了通過對患者加強個體化營養支持可改善疾病穩定期患者營養不良的情況并有助于促進肺功能改善，延緩疾病的進展。

2.3運動訓練 肺康復治療是穩定期患者的主要治療方案，包括指導患者進行正確呼吸，掌握正確的呼吸肌鍛煉方法從而促進患者呼吸功能的改善，增強呼吸動力并促進肺部通氣。身體鍛煉包括步行、上肢鍛煉等，根據患者的鍛煉情況可有效改善機體對氧氣的利用率并進一步改善機體缺氧情況。研究人員通過對中度COPD穩定期患者提供訓練護理后發現，康復訓練可顯著改善脈搏氧飽和度及呼吸困難情況，同時可較好地改善患者軀體與心理狀況并提升患者生存質量。

目前臨床在對COPD的治療仍以藥物治療為主，但不同藥物對不同患者人群的肺功能改善作用存在差異，在治療過程中可根據每位患者的實際情況提供個體化治療并與非藥物治療方式相結合，最終達到改善肺功能、緩解臨床癥狀，改善預后并提高生活質量的目的。