腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌的效果觀察

宋志

（江西省九江學院附屬醫院胃腸外科，江西 九江 332000）

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，多發于患者的腹部反折平面以下的下段直腸，且中低位直腸癌占直腸癌總數的75%[1]。全直腸系膜切除術是臨床治療直腸癌的常用手術方式，可根治腫瘤，術后無腫瘤殘留，已在臨床治療直腸癌中得到廣泛應用[2]。但中低位直腸癌解剖較特殊，且淋巴引流較特殊，臨床采用全直腸系膜切除術治療后5年的生存率僅有50%左右[3]。隨著臨床腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下全直腸系膜切除術可更好的治療中低位直腸癌，可在保留患者肛門的同時，提升臨床療效，改善患者的生活質量[4]。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院收治的40例中低位直腸癌患者作為研究對象，其中男23例，女17例；年齡38～79歲，平均年齡（58.23±7.48）歲；Dukes分期：A期8例，B期10例，C1期8例，C2期14例；體重指數（BMI）18.6～23.8 kg/m2，平均（21.62±1.23）kg/m2；腫瘤直徑1.4～3.2 cm，平均（2.63±0.32）cm；腹部增強CT及盆腔MRI檢查術前分期T1～2N0M025例，T3N0M015例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經電子結腸鏡檢查確診；具有手術指征；無凝血功能異常；其他組織器官無病灶轉移現象。排除標準：腫瘤侵犯肛提肌及周圍臟器；盆腔淋巴轉移；心肺功能不全；伴有意識障礙；有腹腔鏡手術史。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療：全麻后，按照全直腸系膜切除原則進行手術，采用五孔法，沿左Toldt剪開乙狀結腸外側腹膜，并分離左側的乙狀結腸系膜至腹膜反折水平，保護輸尿管。沿乙狀結腸分離右側系膜至腹膜反折水平，注意保護輸尿管，向上清掃腸系膜下淋巴結及血管周圍的脂肪組織，并高位離斷腸系膜下血管，向前方牽引乙狀結腸，并潛行分離其后側的Toldt間隙，越過骶岬水平，到達骶前間隙，沿盆筋膜臟、壁兩層銳性分離疏松的結締組織，并保留直腸系膜的完整性及自主神經叢。緊貼直腸背側系膜表面銳性分離至尾骨尖，在遠端肛尾附著處離斷直腸系膜，可見壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，弧形切開腹膜，可見De-nonvilliers筋膜，并向下游離，男性顯露兩側精囊腺，女性直至陰道直腸隔下方。界限為兩側腹下神經與精囊腺尾部形成區域，保護患者的神經，銳性分離盆叢與直腸系膜側壁間至肛門提肌表面，裸化帶離斷的吻合部位直腸壁，在距腫瘤遠端2 cm左右離斷直腸，在左下腹部作5 cm切口作為穿刺孔，置入切口保護袋，取出腸段，快速冰凍遠端切緣，確認無腫瘤殘留，在腫瘤近端10～15 cm，切斷乙狀結腸，在結腸近端置入吻合器座，荷包縫合，還納腹腔，重建氣腹，腹腔鏡下經肛門放入吻合器，完成吻合低位結直腸。

1.3 觀察指標 ①觀察患者手術完成情況，記錄手術時間、術中出血量、淋巴切除數量，進食恢復時間、腸道功能恢復時間、住院時間。②記錄術后患者腫瘤病理情況。③記錄患者術后并發癥發生情況，包括肺不張、泌尿系感染、腹壁皮下氣腫、切口感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，計數資料采用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 手術指標 所有患者均順利完成手術，手術時間為130～158 min，平均（143.52±10.65）min；術中出血量為80～122 mL，平均術中出血量（103.25±10.26）mL；淋巴切除數量6～24枚，平均（18.26±3.24）枚；進食恢復時間2～5 d，平均（3.15±0.83）d；腸道功能恢復時間18～62 h，平均（35.52±5.88）h；術后住院時間9～17 d，平均（13.45±3.26）d。

2.2 病理檢查結果 術后病理證實遠近切緣均為陰性，病理分型：低分化癌6例，中分化癌12例，高分化癌22例。

2.3 并發癥 術后患者出現肺不張2例，泌尿系感染1例，腹壁皮下氣腫1例，切口感染1例，并發癥發生率為12.50%（5/40）。

3 討論

手術是臨床治療直腸癌的有效方法，傳統開腹手術對患者的局部腫瘤控制效果并不理想，且術后并發癥較多。全直腸系膜切除術在臨床治療直腸癌中效果良好，已成為臨床治療直腸癌的常用術式[5-6]。腹腔鏡全直腸系膜切除術具有創傷小、操作較精細，可達到根治腫瘤等特點，可迅速在臨床治療直腸癌手術中廣泛應用，且安全性及可行性也得到臨床的驗證。但其在中低位直腸癌患者治療中的療效還有待臨床研究證實[7]。

本研究結果顯示，所有患者均順利完成手術，手術時間（143.52±10.65）min，術中出血量（103.25±10.26）mL，淋巴切除數量（18.26±3.24）枚，進食恢復時間（3.15±0.83）d，腸道功能恢復時間（35.52±5.88）h，術后住院時間（13.45±3.26）d；術后病理證實遠近切緣均為陰性，病理分型：低分化癌6例，中分化癌12例，高分化癌22例；術后患者并發癥發生率為12.50%。表明腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌患者的療效顯著，且安全性較高。腹腔鏡下全直腸系膜切除術銳性解剖在直視下進行，完整的切除直腸系膜及腫瘤；同時，其在腹腔鏡下有清晰的視野，解剖入路更精準，術中精確使用超聲刀，出血量更少；在器械抵達較狹窄的小骨盆可放大局部視野，可在狹窄的空間操作，不留死角，腫瘤清理較徹底[8-9]。此外，該術式對患者的腹腔臟器、輸尿管及盆腔神經叢具有確切的保護作用，可避免對腫瘤病灶牽拉、擠壓，可降低癌細胞脫落引起的種植轉移，減少術后并發癥發生，還可改善患者預后。相關研究[10]指出，腹腔鏡下全直腸系膜切除術與傳統開腹手術具有相同的腫瘤根治效果，且兩者的切緣陽性率相近。雖然腹腔鏡下全直腸系膜切除術對中低位直腸癌有較好的治療效果，但在臨床治療中應嚴格按照全直腸系膜切除原則，并重視無瘤手術原則；盡量避免牽拉及擠壓患者的腫瘤，防止腫瘤細胞擴散、脫落，導致術后出現腫瘤種植轉移復發。但鑒于本研究樣本量有效，并未采取對照研究，后期應大樣本、多中心，進一步分析腹腔鏡下全直腸系膜切除術對中低位直腸癌患者的效果。

綜上所述，腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌患者療效顯著，且安全性較高，值得臨床推廣應用。