公立醫院內部實行績效管理存在的問題及對策探討

王景毅 周巧玲 秦博 張風嶺

在公立醫院的多體系管理過程中，績效管理無論在醫院運營管理，還是質量安全管理等諸多系統中都具有十分重要的作用。由于績效管理的可塑性和復雜程度，建模時即需最大限度地考慮到各種因素的影響和個體化的差異。同時，為保證其設計管理體系的系統性，還要不斷完善績效管理的管理體系。尤其是在國內醫療機構績效管理中，結合相對成熟和可借鑒的績效管理考核機制，對其績效考核指標體系和綜合績效管理模式進行全方位的優化。在確保績效管理合理化、科學化和管理效益效率的同時，促進管理效果、內部績效激勵機制和戰略目標的達成。文章旨在通過結合公立醫療機構內部績效管理中現階段存在的問題和短板，制定有針對性的措施，完善內部績效管理機制，調動醫務人員的積極性和發展的內在動力，促進公立醫院高質量發展。

1 內部實行績效管理在公立醫院中的作用

1.1 有利于提升員工工作效率

在進行醫院績效管理的過程中，需要讓組織、領導和員工全部參與進來，在保證其績效管理體系逐步完善的同時，需要結合不同的管理手段，讓管理目標更加清晰。同時，在完成共同績效目標的同時，還要根據發展組織以及績效管理體系進行戰略目標的實現[1]。在持續性信息文字收集和績效整體評估中，需結合實際情況，在保證患者滿意度的基礎上，盡可能滿足其基礎性醫療衛生需求，同時在綜合效益上提升其經濟效益比例。這樣，員工在工作的過程中，既有嚴格地績效體系進行約束，同時也能激勵員工更加積極地工作。切實滿足人民對醫療衛生地需求。

1.2 有利于公立醫院內部體系結構管理

在公立醫院內部實行績效管理的過程中，需要結合其整體的管理情況，不斷完善管理制度和績效管理體系。尤其是在內部體系結構地管理和調整中，需要結合其整體管理方式和管理方法對績效管理方法進行全面性完善。由于傳統的公立醫院在績效考核和管理上都會存在一定漏洞[2]。同時，在做好內部管理體系的同時，還可以實行關鍵績效考核體系（key performance indicator，KPI），采用多種方式和多個維度體系進行績效管理地追蹤和評估。全方面優化醫院內部結構化管理，讓公立醫院地內部結構得到合理化控制。

2 公立醫療機構績效管理問題解析

2.1 內部績效管理架構尚未健全

在績效管理方面，醫療機構并未有較為明顯的突破，尤其是在改善醫療條件、引進技術、開展新的醫療服務項目等。很多相關人員在績效管理中，并沒有一套行之有效地績效管理體系。

因此醫院在績效管理上有別于一般企業的績效管理：一是圍繞以患者為中心的，以提高醫療服務質量為重點的管理。二是圍繞醫院內部經營管理，通過逐級核算、人事分配制度改革等方法激勵醫院員工的積極性。這種績效管理方式相對來說，還較為傳統，在執行方面存在較大難度[3-5]。同時，后者為了提高醫院的經濟效益，在醫院整體管理水平和競爭體系上都可以進行多方面的完善，在保證其績效管理體系能夠適應公立醫院基礎管理結構上不斷進行創新和科學化管理。但從另外一方面而言，在多方面績效管理中，其內部結構化管理和管理方式與本院實際運行方式依舊會存在一定性沖突。進而導致使得公立醫院在績效管理方面難以適應新醫改條件下的管理需求。

2.2 未明確戰略目標和績效考核重點

戰略目標和考核要點未有效結合、需達成戰略的目標不明晰等等一系列問題，一直困擾公立醫療機構績效考核管理者。公立醫療機構的重要績效考核標準包括醫院的診療服務能力、患者滿意度、醫務人員的服務意識和人文和診療質量及患者安全。在考核績效體系中，大多數公立醫院仍以醫療機構為中心。在實操中，績效考核細則和現代醫院管理體系改革措施較難落地。在績效考核方面，衛生健康管理部門未能充分展現績效考核體系細節，使行政具體考核中，其考核的整體效果和重點出現一定性的偏差。戰略目標整體上變成脫離實際和形式虛化。因此，在績效考核中對應的戰略引導驅動力也難以全面性展現。故相對而言，同質化的績效考核機制有一定的片面性和可操作性不強。不利于整體績效管理體系的實施和目標達成。

2.3 醫院績效管理工作認知不夠全面

醫院在推行績效管理優化調整的過程中，盡管進行了相應的政策說明，但是由于績效管理專業性較強，實施時間相對較短。醫務人員對于新的績效管理模式存在一定的疑問和抵觸，會增加醫院實施績效管理措施落地的難度。醫院績效改革前，往往采取論資排輩的方式，完成醫務人員的績效分配[3]。績效管理下，醫務人員的數量、工作質量等參與到績效工資分配之中，這種變化往往在醫護人員中產生不平衡的心理，增加了績效管理工作推行的難度。在實際的績效考核過程中，考核部門多將管理人員，醫師、醫技和護理人員作為考核主要對象。因為行勤部門工作無法進行有效量化，暫無法將列入整體績效考核范圍。有限的覆蓋范圍，無形之中，妨礙了醫療機構逐層推進績效管理，抵消了醫院高質量發展動力和對醫務人員的激勵機制。

3 公立醫院內部實行績效管理策略分析

3.1 建立和健全公立醫院績效管理體系

在公立醫療機構績效管理及考核體系建立過程中，應依照其總體管理模式對管理層進行標準化和同質化管理，體現公平、公正原則。另一方面，在落實績效戰略的全過程，應根據績效管理目標策略，績效體系實施多個維度考核，實現管理可執行性和專業性[6-7]。與此同時，公立醫療機構應逐步行建立績效獎懲機制，對員工工作中的激勵作用和規范性，提高工作效率和質量安全，同步有效提升員工滿意度和患者滿意度。還要利用互聯互通智慧醫院建設和電子病歷分級建設等信息技術，建立醫療機構內部績效管理基礎數據庫和考核平臺，對不同部門和層面的評估考核信息進行匯總和歸類處理。提供標準、準確和高質量的績效考核數據。通過推動建立信息網格和績效考核的網格化、信息化，使各級人員的工作能夠得到切實有效地監督和考核管理[8-10]。建立健全公立醫療機構績效管理考核體系時，要確定績效考核的總體方案，秉持科學、公平、規范、公開的原則，堅持獎懲結合、賞罰分明，結合醫院實際情況，確定考核維度、指標內容、方式方法和時間節點，使績效考核工作落實落地，實現既得目標。

3.2 確定績效考核目標，優化績效管理體系

在進行整體績效管理的過程中，應依據醫療機構的總體考核目標和信息服務系統，通過對信息管理平臺數據進行整理匯總。以患者中心，不斷提高醫療機構醫療服務技術水平和改善醫療服務能力，以服務能力、質量安全、效率效能、可持續發展和滿意度等多角度建立績效考核標準和細則。同時，從上到醫院院長，從下到普通醫院人員都應該設定不同的考核標準，對于無法達標的醫務工作人員應該給予相當的警告處分或者是相應的處罰；對于工作態度積極，表現特別突出的醫務人員也應當給予一定的績效獎勵[11-12]。將醫院行政管理、行風建設、工作效率效益、醫療安全、醫療質量、優質服務、費用控制、科研教學和患者及員工滿意度等列為考核指標，體現了對公立醫療機構內部質量、安全、服務、運營、管理各環節的全面覆蓋。將考核總分值定為千分制，醫院行政管理10%權重、行風建設5%權重、工作效率效益30%權重、醫療質量安全30%權重、優質服務5%權重、成本控制10%權重、科研教學5%權重和患者及員工滿意度占5%權重。通過對考核內容指標的確定、考核方法的細化和考核結果的量化，逐步形成完善的績效質量考核體系和激勵機制。

這樣，在確定多層級的績效目標考核以后，可以根據其政策服務標準，在保證其整體醫療監督體系結構的同時，進行戰略性目標規劃和責任性落實，并結合醫院整體醫院監督體系和考核體系進行完善和構建。進而使得公立醫院內部績效管理體系更為合理。

3.3 以工作量核算為基礎建立RBRVS績效考評方案

RBRVS績效管理體系主要包括：工作量考評模式、質量考核評價制度和一體化財務管理平臺。即在工作量考核基礎上，體現衛生健康專業特點的考核方式，向臨床一線、領軍人才和高技術風險的關鍵崗位傾斜，堅持生產要素管理、成本和技術等均參與分配，充分調動醫務人員工作積極性。確立質量考核評價體系，建立完善以公立醫療機構高質量發展為目標導向，體現價值醫療和公益性的績效管理考評體系。綜合財務管理平臺集固定資產管理、成本管控、預算管理、物流管理為一體，為完善績效管理評價體系建立堅實基礎。在計算績效總量的基礎上，明確績效級差和類別。依據員工崗位四大類即醫療、護理、醫技、行勤分別核算；確定獎金分配權重；各類別又根據崗位職責、技術含量、風險程度分為若干小類。工作量考評是“醫療服務工作量績效+工資成本扣除”。在醫院成本核算的基礎上，分不同類科室（或核算單元）按不同的方法扣除成本。醫生類科室工作量績效工資指標以診療項目作為工作量計算基準；護理類科室以實際占用床日、出院人次、服務項目數量作為工作量指標；醫技類科室以服務項目數量為工作量核算指標；行政后勤類通過服務人次、服務項目次數等可量化指標反映。

設立各類別關鍵指標KPI，醫師類是以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）、手術分級、疑難危重，體現醫生的勞務技術含量；護理類是RBRVS、護理時數、變動成本控制；醫技類是借鑒RBRVS模式綜合評價。質量考評管理采用科室綜合目標管理（含教學管理評價體系）的三級質控、四級網絡。成本費用分類管理加強預算管理、“二級庫”管理和標準成本管理。并建立了以績效管理為核心的醫院信息化體系。在工作量核算為基礎上，單純依靠RBRVS理論體系尚不全面。在醫保付費改革的過程中尚需引進疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）系統不斷改進和優化。以更好地反映醫護人員的技術勞務價值。

3.4 創新發展公立醫院績效考核評價方法

國內目前常見的評價方法為方案比較法、因素分析法和成本效益分析法等，無法滿足市場經濟下對公立醫院工作客觀要求，應發展創新績效管理和考核評價方法。例如引進“平衡計分卡”績效考核方法，是一種企業管理的新型績效管理考評模式，從四個維度將績效戰略和工作目標轉化為可量化、可執行的考核評價指標。按照平衡計分卡（BSC）原理，建立“運營效率和效益、醫療服務質量、滿意度評價、持續發展”四個維度的質量考核指標體系。績效質量考核要堅持SMART原則：S（Specific）——明確具體的指標，要求清晰明確，讓考核者與被考核者能夠準確的理解指標；M（Measurable）——可量化的，目標及考核指標要可量化；A（Attainable）——可實現的，目標及考核指標都必須是付出努力能夠實現的，既不過高也不偏低，指標的目標值要符合科室的崗位設置和歷史情況；R（Relevant）——實際性、現實性的，而不是假設性；T（Timebound）——有時限性的，在規定的時間內完成。

3.5 建立切實有效的績效評價結果應用機制

對于公立醫院而言，最直接有效的不僅僅是健全績效管理考評體系、科學的績效考核方法和優化的績效考核評價指標，關鍵是績效考核結果做到應用和落實。若綜合績效考核結果未能成為各部門調整結構、項目優化和薪酬分配的依據，則無法推動延續工作的進一步開展，績效評價作用失效。績效質量考核是公立醫院進行院、科兩級管理的實施平臺，科室病區實行科主任和護士長負責制。質量考核堅持誰主管誰負責，強化日常考核與監督。強調采用信息化手段拓展量化指標的考評深度廣度，強調質量管理工具的使用。對考核結果進行分析和評價，持續改進醫院各項管理工作。醫療服務質量安全與醫院安全有效運營是醫院績效管理的目標。無法追求完美的績效考核管理方式，應依據醫院實際持續優化和與時俱進，隨著醫改的不斷深入，不斷修訂與完善。逐步建立基于外部公立醫院績效考核評價和DRGs等病種付費條件下，以RBRVS工作量核算為基礎的，與醫院發展目標相適應的，探索向面向學科發展為主的，以信息化為支撐的全面質量量化考核評價體系。

公立醫院內部實行績效管理過程中，需要根據其整體管理體系對內部管理結構進行優化。明確績效管理在公立醫院內部實行的戰略目標，通過健全考核機制等方式，不斷提高滿意度和管理效率。全面確立公立醫療機構績效考核及管理架構，讓績效考核效率和考核效果得到全面性提高。