噻托溴銨吸入劑和呼吸操在慢性阻塞性肺疾病治療中的應用

王亞亞 李方方 楊 悟 王 菲 李 亞

陜西省西安市高陵區醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西 西安 710200

COPD簡稱慢阻肺，是一種以持續存在的呼吸系統癥狀以及氣流受限為主要特征的慢性疾病，也是臨床慢性呼吸衰竭以及慢性肺源性心臟病發生最主要的誘因，因此，及時有效的治療對COPD患者具有重要意義[1]。目前，臨床治療COPD多以藥物為主，其中噻托溴銨是常見的治療藥物之一，可有效改善患者臨床癥狀，緩解患者痛楚，但也有部分學者在研究中表明，藥物治療僅可改善患者癥狀，對患者運動耐力、機體功能等并無太大影響，故而COPD患者大多預后較差，需采用呼吸操等運動訓練改善患者運動耐力，提升機體功能，方可將藥物治療效果最大化，促進患者康復[2]。本文就近年來噻托溴銨吸入劑和呼吸操在慢性阻塞性肺疾病治療中的應用進行綜述，并著重講解呼吸操，為臨床COPD患者治療提供參考。

1 噻托溴銨吸入劑

1.1噻托溴銨吸入劑分子生物學 毒蕈堿受體被分為五個亞型，M1、M2和M3受體存在于人體氣道。噻托溴銨是一種吸入性長效毒蕈堿拮抗劑。它具有很高的親和力，與M1和M3受體的分離非常緩慢，與M2受體的分離速度更快。它能長期阻斷人體氣道中的膽堿能神經支氣管收縮，提供24小時支氣管擴張。

1.2COPD吸入性噻托溴銨 UPLIFT試驗是一項為期4年的隨機的與無效對照劑對照研究，對中重度的COPD患者進行，每天一次，使用18μg吸入性噻托溴銨(干粉，HandiHaler?)。這項研究顯示肺功能和健康相關的生活質量有了顯著改善，病情惡化和住院治療的患者減少[3]。

1.3噻托溴銨治療COPD的作用機制 COPD是一種炎癥性疾病，噻托溴銨可減少分泌物的體積，但不改變粘液的粘彈性。體外研究表明乙酰膽堿可誘導上皮細胞釋放炎癥介質，如粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、白三烯B4(LTB4)和前列腺素E2。這種釋放是通過可被噻托溴銨抑制的毒蕈堿受體介導的[4]。

2 運動耐力與COPD

COPD的主要癥狀有慢性和進行性呼吸困難、咳嗽和咳痰，并導致活動受限，且COPD患者的勞力性呼吸困難通常是多因素的，部分反映為外周肌功能障礙，最終導致COPD患者無法工作和照顧自己。運動訓練是PR的基石，包括多種類型的訓練，如地面步行訓練、自行車訓練、阻力訓練、水上運動訓練、太極拳等。最適合COPD患者的訓練類型取決于他們的生理需求和個人需求，故訓練前需進行評估，再結合呼吸操提升運動耐力。

2.1運動評估 在呼吸操鍛煉之前，治療師應評估患者的狀況，包括癥狀、耐力、力量和生活質量等。并在一定時間段的訓練之后，應重新評估患者的表現和計劃的有效性。

2.1.1癥狀評估 在呼吸操鍛煉前、中和后期，評估癥狀是很重要的。改良的醫學研究委員會(mMRC)呼吸困難量表，伯格呼吸困難評分-10量表，視覺模擬量表(VAS)，數字評分量表(NRS)均可用于評估呼吸困難程度[5]。

2.1.2運動能力評估

(1)耐久性評估

長期以來，心肺運動試驗(CPET)一直是評估COPD患者運動能力的金標準[6]。

(2)強度評估

COPD患者的力量明顯下降，尤其是重癥患者。有必要在PR前后確認外周肌力(包括肢體和呼吸強度)，以制定適當的阻力訓練負荷。

2.1.3生活質量評估 評估COPD患者生活質量的方法很多，其中體重指數、氣流阻塞、呼吸困難和運動能力指數(BODE)這一新型評分系統，用于預測COPD患者的死亡率、分期和病情進展，也用于評估COPD患者的生活質量[7]。

2.2呼吸操 六字訣呼吸操通過呵、嘻、咽、吹、噓、呼不同發音口型吐氣，給予胸腹部壓力不同，加強肺呼吸功能，達到改善臨床癥狀的效果。腹式呼吸還能減輕氣道壓迫，促進膈肌參與到緩慢深呼吸中，提高腹肌膈肌在呼吸時的協同能力，增加有效通氣量以及潮氣量，達到改善癥狀目的[8]。而有氧—抗阻訓練的全身鍛煉方法，提高呼吸肌工作能力，促進清除用力呼吸后肺泡殘余，進一步改善潮氣量，緩解無效死腔氣量，達到提高療效的目的。

呼吸操中涵蓋了耐力訓練、阻力/力量訓練、呼吸肌訓練，尤其是吸氣肌訓練(IMT)，可增強COPD患者吸氣肌力量和耐力、功能性運動能力，從而呼吸困難和生活質量得到改善。最常見的呼吸肌肉訓練方法是使用阻力或閾值呼吸裝置，例如thresholdTM吸氣肌訓練器。訓練強度通常設定為吸氣負荷≥30%MIP(PI，max)[9]。

3 結 論

噻托溴銨是一種安全有效的支氣管擴張劑，用于治療中重度COPD。噻托溴銨在支氣管哮喘的適應癥范圍也不斷擴大。鑒于噻托溴銨具有良好的抗膽堿能長效機制、已知的治療劑量和多種給藥裝置，噻托溴銨可作為其他支氣管擴張劑分子的比較和聯合治療的參考。噻托溴銨有望成為未來慢性阻塞性肺疾病試驗的主角。臨床治療COPD主要方式為藥物干預，但研究證實，穩定期患者病情也在緩慢發展，肺功能持續下降，故須相應的PR，呼吸操、有氧—抗阻訓練等能明顯提高肺功能，改善呼吸困難，提高運動耐力，為主要PR措施之一。