PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

肖 飛 魏 林

南京市棲霞區醫院,江蘇 南京 210046

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，常發生于老年人。其致病因素主要包括因股骨大粗隆外側被撞擊引起的直接損傷和大扭轉力作用于粗隆部所致的間接損傷。骨折發生后，治療方式可分為保守和手術治療，但是保守治療需要患者長期臥床，發生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系統感染和皮膚壓力性等長期臥床并發癥的概率大大增加，甚至會導致死亡[1]。因此，對于有條件手術的患者，往往采取手術治療。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的常用方法之一是股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定。筆者回顧總結了在2014年1月到2019年5月之間采用PFNA內固定治療的老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2019年5月因股骨粗隆間骨折而入住我院治療的老年患者。納入標準：①存在髖部疼痛、壓痛、外旋畸形等表現；②X線、CT、MRI等影像學檢查明確為股骨粗隆間骨折；③年齡>60歲。排除標準：①雙側股骨粗隆間骨折或者合并下肢其他部位骨折；②嚴重的心肺疾病、糖尿病、凝血功能障礙等疾病而無法耐受手術者；③拒絕行PFNA內固定治療者。根據上述標準，本研究共納入共92例病例，男37例，女55例，平均年齡(73.87±10.35)歲(60～94歲)。致傷原因：85例摔傷，3例交通傷，4例高處墜落傷。損傷部位：左側39例，右側53例。AO骨折分型：A1型12例，A2型62例，A3型18例。

1.2PFNA內固定手術 患者全身麻醉后，牽引床牽引復位，術前體表標記，消毒鋪單。髂前上棘向下于股骨側位標記線處作切口3-4cm，切開皮膚，頓性分離至大粗隆，前中1/3處作為導針進針點，透視下打入導針，股骨近端擴髓后取出導針，選用適當大小PFNA主釘徒手插入，避免敲擊，透視下調整主釘深度及頭頸釘導針前傾角，股骨外側壁擴孔后打入螺旋刀片，擰緊螺旋刀片前，松開牽引床，使骨折端達到加壓效果。置入合適長度的股骨遠端鎖釘，放置尾帽。透視下位置合理，沖洗關閉傷口，完成手術。

1.3評價指標 觀察記錄患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、透視次數及住院時間、骨折愈合時間；記錄患者感染、下肢靜脈血栓形成、髖內翻等并發癥發生情況。末次隨訪時采用髖關節功能Harris評分評定手術療效，優：≥90分為優；≥80分且<89分為良；≥70分且<79分為可； <70分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結 果

平均切口長度(9.27±1.35)cm，平均手術時間(94.60±43.60)min，平均術中出血量(244.67±97.25)ml，平均透視次數為(58.87±11.21)次。平均住院時間(18.01±5.14)d，平均骨折愈合時間(4.87±1.18)m。術后出現2例感染(1例肺部感染，1例泌尿系統感染)，3例下肢靜脈血栓形成，3例髖內翻，并發癥發生率為8.70%(8/92)。末次隨訪時，髖關節功能優良率為92.39%(85/92)。

3 討 論

股骨粗隆間的解剖結構較為特殊，其除了受矢狀面的力之外還要承受水平面和冠狀面所施加的應力。大部分粗隆間骨折穩定性較差，分型也較復雜。雖然粗隆部的血運豐富，愈合速度較快，但保守治療需患者長期臥床休息，且患者大多年齡較大，并發癥的發生率也隨之增加，其病死率可達到15%～20%[2]。何正華等[3]回顧性分析了50235例患者，僅10.6%的患者采取了保守治療，且其在1個月內的死亡率高達18.8%，明顯高于采取手術治療的患者。手術治療可以迅速獲得良好的對位對線、可靠的骨折復位、穩定的內固定及術后盡早地康復功能訓練，是治療本病的首選方法。

目前臨床上常用的治療股骨粗隆間骨折的手術方式主要包括以PFNA內固定為代表的髓內固定技術和以動力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖型鎖定鋼板(LPFP)為代表的髓外固定技術以及人工髖關節置換術等。PFNA內固定是在股骨近端髓內釘 (PFN) 的基礎上設計的一種新的髓內固定系統，其主要針對老年股骨粗隆間骨折合并骨質疏松的患者，由單一的螺旋刀片替代原來的2枚螺釘。該法固定于髓腔內，更加靠近負重力線，可縮短負重力臂，從而可以有效地進行負荷傳遞，降低應力，達到固定牢靠，術后早期下地進行功能鍛煉的效果[4]。同時髓內主釘支撐穩定作用能克服小轉子無法閉合復位引起的支撐力缺失進而出現的髖內翻傾向。

在本研究中，我們發現PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折總體優良率為92.39%，并發癥發生率為8.7%，與目前多數研究結果[5-8]相近。熊林等[5]回顧性分析DHS和PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折，發現DHS 和 PFNA 治療股骨粗隆間骨折都可以獲得良好效果，但是PFNA較 DHS手術時間短，術中出血少，骨折愈合時間更短，術后并發癥發生率更低，術后髖關節Harris評分更高，但術后隱性失血多，需要引起重視，術后需及時復查血常規，必要時輸血糾正。王海軍[6]也認為PFNA 內固定的效果更佳，對患者造成的創傷更小，可顯著縮短患者的恢復時間，術后并發癥少，安全性更高。夏春明等比較DHS、LPFP和PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的療效，發現PFNA 組在手術時間、術中出血量、骨折臨床愈合時間、術后并發癥及術后6個月髖關節功能Harris評分方面優于DHS、LPFP組，LPFP組優于DHS組，他們認為PFNA手術時間短、術中失血少、骨折愈合快、并發癥少、功能恢復好，是優先的治療選擇。程先明對比LPFP、PFNA和人工股骨頭置換修復老年股骨轉子間骨折的臨床效果，PFNA手術最短，術中出血量最少，人工股骨頭置換最早下地負重。裴軍朋等納入37個臨床對照研究共 3 216 例患者的Meta分析結果顯示，與人工股骨頭置換相比，PFNA在術后下床、住院時間及早期關節功能方面處于劣勢；而兩者在并發癥及死亡率上差異并無顯著性意義。但PFNA具有手術持續時間短、創傷小、術中出血少等優點，也具有較好的中遠期關節功能預期效果。

雖然上述大多數研究認為PFNA內固定是治療老年患者股骨粗隆間骨折的首選方法，但是以下幾點值得注意：①要明確適應證與禁忌證：PFNA適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其是老年骨質疏松患者和后內側壁骨性支撐缺失的患者，但在粉碎性骨折患者中需慎用。在螺旋刀片穿過骨折線到達股骨頸時，容易帶來大轉子骨折等并發癥。②術中保護肌腱、選擇合適的髓內釘和準確置釘：PFNA內固定術后大多數患者感覺有長期的臀部與大腿中部的慢性疼痛，可能與術中損傷臀中肌肌腱、過長的髓內釘長期刺激引起肌肉慢性損傷以及髓內釘遠端的尖端更偏向于股骨內側壁的前側引起周圍應力的集中有關。③注意隱性出血的問題：Yu等報道應用PFNA-Ⅱ的老年病人隱性失血達(277.2 ± 7.6) ml，占總出血量75%，在術后需監測血常規。

綜上所述，PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折，具有創傷小、手術時間短、術中出血少、透視次數少、術后恢復快、并發癥發生率低、臨床療效顯著等優點，值得在臨床上推廣應用。