纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理對策

孫春燕 熊先美

昆山市錦溪人民醫院,江蘇 昆山 215300

PICC置管時的穿刺點位于外周表淺靜脈，患者不會出現血氣胸、感染、大血管穿孔等并發癥，且血管有很大的選擇性，適用于多數的患者[1]。研究中指出，纖維蛋白鞘的形成是PICC拔管困難的常見原因，早期判定PICC拔管困難原因及確認是否有纖維蛋白鞘形成便顯得尤為關鍵。

1 纖維蛋白鞘形成與病理組織學特點概述

纖維蛋白鞘的成分以平滑肌細胞、血栓內皮細胞、紅細胞及膠原蛋白等為主，可以纏繞于中心靜脈導管的表面。PICC所形成的纖維蛋白鞘通?？梢詮撵o脈壁接觸點延伸至導管末端，靠近靜脈壁，對靜脈導管正常應用會產生較大的影響，且易引起患者出現并發癥。

2 PICC相關纖維蛋白鞘診斷

目前來看，PICC相關纖維蛋白鞘診斷的方式主要有臨床診斷、靜脈造影診斷、彩色多普勒超聲診斷三種方式，均有良好的應用效果。在臨床診斷方面，主要是以透析管路研究為主，認為如果可以順利將生理鹽水推送至導管，但無法輕易的抽出血液時即可以初步判定為透析導管中已經生成了纖維蛋白鞘。在靜脈造影診斷方面，臨床在長期的研究中發現，大約有70-79%的患者會出現導管功能障礙，而通過對這些患者進行靜脈造影檢查，發現纖維蛋白鞘的發生率可以達到60-65%，診斷效果較好。在彩色多普勒超聲診斷中，因為其具有安全無創、經濟方便的優勢，因而在纖維蛋白鞘診斷中一直有良好的應用價值。為有效觀察導管纖維蛋白鞘的形成情況，在實際診斷時需要對拔管前的患者進行多普勒超聲檢查，待拔管后1個月再進行1次多普勒檢查，會出現導管壁增厚的情況，以單層膜狀和雙層膜狀回聲為主，患者纖維蛋白鞘可以得到有效的診斷鑒定[2]。

3 纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理對策

3.1纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的預防措施 纖維蛋白鞘致PICC拔管困難對患者預后質量有較大的影響，拔管時患者會出現上肢僵硬、頭側向非置管側及雙目緊閉的情況，這均提示要做好早期的護理干預工作，避免拔管困難情況的出現。總的來說，在纖維蛋白鞘致PICC拔管困難預防過程中，需要重點做好以下幾點工作，醫護人員專業能力提升、加強患者的心理護理、及時給予藥物預防。

3.2纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的治療措施 目前來看，纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的治療還未形成統一的規范標準，當出現因為纖維蛋白鞘導致PICC拔管困難時，多采取針對性的處理。當PICC拔管出現困難或障礙時，比如堵管和輸液速度減緩時雖然也開展了一定的治療，但需要明確一點，此過程中不能單純對纖維蛋白鞘進行治療，還需要對因為纖維蛋白鞘所導致的相關血栓加以治療。

①藥物治療：目前來看，藥物治療是PICC導管功能障礙出現后的首選治療方法，常用的藥物包括肝素、鏈激酶及尿激酶。在使用尿激酶溶液開展治療時，可以等量置換PICC管腔遠端液體，以此來確保血栓溶解和管腔疏通，表明低濃度的尿激酶等量置換方式可以疏通PICC血栓堵管。

②手術治療：手術治療是藥物治療無效后的選擇方式，目前所使用的手術治療方式包括原位置換術和纖維蛋白鞘剝離術，兩種治療方式均有其優勢性。

3.3纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理措施 除手術治療和藥物治療外，序貫方式拔管和5%碳酸氫鈉沖管的拔管方法在PICC拔管困難中也有廣泛的應用，且可以取得良好的效果。

①出現拔管困難時先采用熱敷、鎮靜、心理干預和手法按摩方法，如無法拔除導管，進行血管彩超檢查及X 線檢查，排除血栓及導管打折的原因，考慮為纖維蛋白鞘所致，給予5 %碳酸氫鈉 20 mL 脈沖式沖管、滅菌液狀石蠟濕敷穿刺口 2 min，潤滑靠近穿刺口處導管，再進行拔管，拔管時操作者避免急躁及用蠻力，以防導管斷裂，當導管出現彈性回縮時先放松，待導管回縮停止后調整方向邊旋轉邊往外拔，如此往復循環[3]，將導管拔除。

②序貫方式拔管：1.患肢熱敷和抓握球運動：將熱水袋裝上 2/3的熱水，水溫以50-60℃為宜，平整放在穿刺點上方3 cm,熱敷20 min。2.穿刺點擴張：PICC置管點上方行皮內注射作局部麻醉，穿刺點局部用血管鞘進行擴張。3.遵醫囑應用尿激酶：經穿刺點沿導管外注射行經驗性溶栓。4.導管內放置導絲拔管：經上述方法仍拔管困難，予PICC導管放置無菌導絲。在拔管過程中要不斷交換患者的內收、外展及外旋等姿勢，為避免出現導管過度牽拉而斷裂，可以嘗試將無菌導絲放入到PICC管內40-45cm，以此來借助導絲的緩沖力來減緩導管張力。然后將導絲連同導管一塊緩慢拔出。

4 結 語

纖維蛋白鞘是導致PICC導管功能障礙和拔管困難的常見原因，不僅延誤治療，而且對病人機體產生嚴重不良影響，對其形成后的診斷方法目前比較明確。關于纖維蛋白鞘的形成機制，還有許多不確定的問題，還需要進一步的研究和探索。我們應繼續尋找更經濟、有效的早期診斷方法，對纖維蛋白鞘進行早期預防和早期干預。在纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理過程中要不斷強化預防管理質量，以確?；颊甙踩ζ渲委煼椒?，也需結合我國國情，進一步實踐和探索，尋找最適解決方案。