中醫藥治療冠心病室性早搏臨證體會

安坐敏 萬啟南 黎陳梅 蔡瓊嬌

1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650000；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院云南省中醫醫院,云南 昆明 650000

據《中國心血管報告2014》報道，全國22家省級醫院心內科住院的患者中，心律失常占26.8%，其中室性早搏占11.6%[2]。室性早搏，是指His束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室的期前收縮，是臨床上最常見的心律失常[3]。其病位在心，與脾、腎、肺、肝功能失調有關[4]。此時，中醫以辨證論治為主要手段，從而指導遣方用藥。

1 .病因病機

對于早搏的論述，最早見于張仲景提出的結代脈，該種脈象的發生，在一般情況下，多歸因于心氣或心陰的不足，導致氣血運行不暢，從而出現脈搏結代的現象。唐·孫思邈提出了因虛致悸的病機：“陽氣外擊，陰氣內傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸[5]。鄧鐵濤教授認為，心悸為本虛標實之證，心氣虛和心陰虛是本病的內因[6]。萬教授認為：氣血虛少，陰陽失調是心悸的內在發病基礎；痰濁、瘀血是其主要病理因素；病程日久，遷延不愈所致痰瘀聚積之毒亦能損傷心氣、心陰，邪毒日久不去，瘀滯于內，心脈不利，致使心失濡養，神無所藏，發為心悸病。

1.1氣陰兩虛是心悸的核心病機 明代張介賓《景岳全書》集諸家之長，倡“陽常有余，陰常不足”之說，“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之。”因而，萬啟南教授認為，氣陰兩虛是心悸發生發展的內在基礎,又是血瘀的發病學原因,氣陰兩虛的病理產物,是心悸的病理核心。在臨床治療心悸過程中應注意“治病求本”的思想,應當標本兼顧，益氣養血。

1.2痰瘀阻絡是心悸的關鍵環節 冠心病由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成導致冠狀動脈管徑狹窄甚則閉塞使得血流阻力增加 ,血液運行不暢,必然會引起血液的瘀滯不通,而瘀阻心脈[7]。故此，萬教授認為痰瘀緊密相關，故有痰瘀同源之說，痰飲瘀血等病理產物阻滯心脈，內攻于心，均可發為心悸。

2 臨證體會

2.1陰陽并平，氣血相合 明代張介賓《景岳全書》集諸家之長，倡“陽常有余，陰常不足”之說。萬教授認為心悸者心中陰陽失調是基礎，在治療上應遵循陰中求陽，陽中求陰的原則,以達交通心腎，水火既濟，陰陽互滋之效。

2.3治病求本,調脾護心 古今醫家對“調脾護心”早有論述，林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出：“心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐……”。萬教授針對室性早搏本虛的本質，在治療室性早搏過程中尤為重視中焦脾胃的調護，采取心脾同治，兼治他臟。

2.4重視情志，身心并調 臨床醫學認為，心臟受心交感神經和心迷走神經支配；而中醫學則認為“心為君主之官，為五臟六腑之大主”，五臟六腑都受到心臟的調控，而五臟六腑都是參與情志生理變化的。萬教授治療冠心病室性早搏尤其注重辨病辨證與調情志相結合，不拘泥于古法常法，一改常規舊規，臨床以“雙心治療”為主。針對眾多患者，因人施治，各方加柴胡、香附、佛手等疏肝解郁，以達身心并調之功。

3 驗案舉偶

王某某，男，58歲，2020年8月18初診，主訴：陣發性心慌1月余。

現證見：自覺時有早搏、陣發心慌胸悶，心前區易汗出，納可，眠淺易醒，二便調；舌暗紅夾瘀點，苔少，脈細澀。2020-08-10外院動態心電血壓同步記錄總結總結報告示：動態心電圖所見：1.竇性心律，HR73次/分；2. 24h發生單源室性早搏2683次,部分呈二、三聯律；3.部分導聯ST—T段低平，心率變異性正常；動態血壓所見：總測壓40次，有效占97.5%，最高血壓154/108mmHg，最小血壓82/50mmHg，平均血壓145/86mmHg；血壓均值、血壓負荷正常，晝夜節律呈非杓型分布；提示：監測時間內血壓大致正常，晝夜節律節律減弱。

按：從本案例，萬教授認為：患者年近六旬,臟腑調節功能逐漸虧虛,“心主血脈、主神明”性能下降。導師喜用太子參，其為補氣藥中的清補之品，補氣功能平和，尚兼養陰生津之功，有補氣養陰的作用，與麥冬、五味子相配伍以益心氣、潤心陰；川芎配赤芍，川芎性溫，為血中之氣藥，赤芍性寒，主活血，取其活血行氣相配，寒溫并用；當歸養血活血；地龍通經活絡；甘松與苦參寧心定悸；郁金、香附行氣活血；龍眼、遠志等安神益智；清·李用粹《證治匯補》曰:“有陰氣內虛,虛火妄動,…或虛大無力者是也。”三診時諸癥得減，機體得調，陰陽得平，心氣順則血脈通，血脈通則心悸得愈。該方配伍得當，諸藥配伍活血不傷正，補氣不滯血，攻補皆施，最終取得良好療效。

4 小 結

隨著冠心病室性早搏的發病率日漸增高，當前，尋找一種可以有效控制的方法已成為早搏人群的迫切需求。近年來，有不少醫者在不斷做出探索，如徐京育教授從溫陽斂陽、活血通痹的思路出發，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療冠心病室性早搏忙[8]。萬啟南教授從中醫辨證論治的的角度出發，運用整體觀念，四診合參，總結出冠心病室性早搏的重要發病基礎是氣陰兩虛。此外，導師還注重精神開導，調暢情志，配合飲食治療。既注重解決本虛又不忽視標實，用藥既重點突出，又兼顧全局，這樣，治療本病才能收到預期的效果。