淺談Puusepp征的臨床意義

劉戀 王影 王佳媛 包進

長春市兒童醫院兒科，吉林 長春 130000

病理反射是神經系統體格檢查的重要組成部分，其陽性對上運動神經元病變有提示作用。依據引出部位不同，可分為上肢病理反射和下肢病理反射。由于下肢病理反射更容易引出且穩定，故臨床意義更大。目前最重要的病理反射為Babinski征，其他如Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Shaeffer征、Pussep征、Gonda征等，也被稱為Babinski等位征，在臨床工作、學習中也有應用。Pussep征可在錐體束損害早期先于其他病理反射出現，被認為是所有Babinski等位征中最有意義的[1]。在實際臨床工作、學習中，很多醫生并不了解Pussep征，主要是因為神經病學相關書籍對其涉及較少，且不同版本的書籍，對其描述也不統一。故本文將針對Pussep征進行系統闡述。

1 Pussep征和Puusepp征

該反射采用了描述者的姓名進行命名。在神經病學相關的中文書籍及中文文獻中，該病理反射被稱為Pussep征，而中文音譯不同，如普瑟征[2]、普塞泊征[3]、普西伯征、普塞普氏征等。但在英文版教材或文獻中，該病理反射被稱為Puusepp征，國內僅發現一本譯著中使用了Puusepp征。造成這種差異的原因，與對早期描述者姓名翻譯的不同有關。在Pubmed上搜索Pussep，未見與Pussep征相關的文獻，只有4篇文章提到這名神經外科教授，所提到的姓名為Liudvig Martynovich Pussep及簡寫L.M. Pussep。而一篇1981年的文章提到該教授姓名的早期翻譯如Pussep，Poussep等存在錯誤，同時介紹了Ludwig Puusepp (1875-1942) 。Puusepp是俄國和愛沙尼亞神經外科的先驅，于1923年首次描述了Puusepp征。

使用Pussep并不算錯，但英文世界中，Puusepp使用更多。在日文詞典中，也是使用Puusepp征。由于病理反射均為引入國外單詞，所以，為了便于理解及統一，建議使用Puusepp征。

2 Puusepp征的做法

目前主流的醫學生教材中，診斷學對該病理反射未提及，只在神經病學教材中涉及。而神經病學教材(全國高等學校教材)，針對不同學制，主要包括兩個系列：①供8年制及7年制(“5+3”一體化)臨床醫學等專業用。第1和第2版本中，對該病理反射無文字描述，僅在圖片中提及。最新版本，即第3版本中[2]，描述如下：普瑟(Pussep)征，用棉簽自后向前輕劃足背外緣，陽性反應同Babinski征。②供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用。第7版及第8版描述相同，Pussep征：輕劃足背外側緣。第8版則對第7版中Pussep征標記錯誤的圖片進行了修正(Pussep和Chaddock標注顛倒)。國內其他的神經病學相關書籍，大多數刺激部位為足背外側緣，但也有書籍提到不同刺激部位，如足底外側緣、足底，其中搜索到最早的書籍為1956年。

故Puusepp征正確的做法應為鈍物輕劃足底外側緣，用力要輕，否則可因牽扯小趾外展出現假陽性。

3 Puusepp征的陽性反應

Puusepp征的陽性反應，不同中文書籍描述各異，主要有三種描寫：①陽性反應同Babinski征，以第3版神經病學教材為代表[2]；②陽性反應均為趾背屈，以第7、8版神經病學教材為代表，或陽性反應均為踇趾背屈，以《神經系統疾病》為代表；③小趾外展。

而英文書籍或文獻中，Puusepp征陽性反應均被描述為小趾外展(abduction of the little toe)，并無趾背屈或踇趾背屈，也無Babinski征樣反應。故大多數中文書籍描述有誤。

4 Puusepp是否為Babinski征等位征

Babinski等位征的定義，即刺激不同部位所誘發出與Babinski征完全相同的體征[1,24,25].一般包括：Chaddock、Oppenheim、Gordon、Shaeffer、Gonda、Pussep，而Babinski征陽性反應為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開，其中大踇趾的背屈是最顯著的特征[7]。Puusepp征陽性反應與其余5個等位征并不相同，列為Babinski等位征并不準確，應將其剔除。

5 Puusepp征的意義

Puusepp征與Babinski征刺激部位有重疊，故傳入神經均為脛神經，中樞在S1的后角細胞、L4-5和S1-2的前角細胞，而傳出神經可能為腓深神經或脛神經。

Puusepp本人認為該體征可反應錐體外系損傷，但Babinski首先提出反對，認為其屬于錐體束征。下肢錐體束征一般分為3類：①踇趾背屈，以Babinski征為代表；②足趾跖曲，以Rossolimo征為代表；③聯帶運動，如Marie-Foix’s and Strümpell’s phenomena。Puusepp征并不屬于此三類情況，具體屬于哪一種仍存在爭議。Puusepp征可能是Babinski征中開扇征的變異(開扇征也可見于正常人，所以其意義不明確)，或者是獨立的錐體束征。臨床上有明確錐體束損傷的患者中可只見到Puusepp征，故Puusepp征應為獨立的錐體束征。

由于Puusepp征刺激部位及判斷方法的不同，有人認為Puusepp征陽性率較高，與Babiinski征相近或稍低]，但實際上，可能比Babinski征少50倍。

病理反射檢查，除了最重要的Babinski征外，尚有十幾種不同的病理反射征。不同的體征可以增加病理反射的陽性檢出率，但種類太多，記憶困難，反而舍本逐末。英文版神經病學教材，往往只提及Babinski征(和Chaddock征)。目前國內神經病學教材中涉及6-7種病理反射檢查方法，如有必要，可適當剔除。