老年肌少癥與衰弱和營養

蒲虹杉，董碧蓉

國家老年疾病臨床醫學研究中心(四川大學華西醫院)，成都 610041

1 肌肉減少癥和營養

肌肉減少癥簡稱肌少癥，最新的歐洲共識(EWGSOP2)[1]定義肌少癥是一種可能增加跌倒、骨折、身體殘疾、死亡等不良后果的進行性、全身性骨骼肌疾病，是一種急性或慢性肌肉衰竭，常見于老年人，也可見于生命早期。肌少癥的關鍵特征是低肌肉力量，通過檢測低肌肉數量和質量診斷肌少癥，身體表現不佳是嚴重肌少癥的標志。肥胖和肌少癥可以并存，稱為肥胖型肌少癥，是指瘦體重和脂肪量的比值失調。老年人群的肥胖型肌少癥患病率波動在0～41%。隨年齡增長，體力活動下降可導致肌肉力量、質量下降和脂肪滲透增加，進而脂肪量增加。隨脂肪量增加而來的脂肪因子和炎癥增加可能進一步不利于肌肉質量。

因測定方法、調查人群以及診斷標準的不同，不同國家和地區報道的肌少癥發病率有較大差異。一項系統評價[2]納入了35篇文獻，共58 404人，發現肌少癥在男性中患病率為10%(95%CI：8%～12%)，在女性中為10%(95%CI：8%～13%)，非亞裔個體的患病率均高于亞裔個體(男性為19%比10%；女性為20%比11%)。肌少癥的患病率隨著年齡的增加而升高。60～70歲的老年人群有20%患有肌少癥，而75歲以上的人群中患病率接近50%[3]。董碧蓉教授團隊發現肌少癥患病率為9.8%，且有城鄉差異(農村13.1%，城市7.0%，P=0.012)?？傊?，肌少癥是老年人常見綜合征之一。65歲及以上的老年人應每年或在發生重大健康事件后(如跌倒導致住院)進行肌少癥篩查，常使用的工具有步行速度或SARC-F問卷。

肌少癥與老年人跌倒風險、生活能力下降、生活質量降低密切相關。一項系統評價納入了36項研究，共52 838人，發現肌少癥患者有更高的跌倒風險(橫斷面研究：OR=1.60，95%CI：1.37～1.86；前瞻性研究：OR=1.89，95%CI：1.33～2.68)和骨折風險(橫斷面研究：OR=1.84，95%CI：1.30～2.62；前瞻性研究：OR=1.71，95%CI：1.44～2.03)[4]。此外，肌少癥患者常常合并吞咽困難、嗆咳、誤吸、消化不良、便秘、尿失禁、大便失禁、子宮脫垂等，門診就診及住院次數增加，傷口愈合延遲，住院時間延長，殘障率和死亡率升高。在養老機構，肌少癥與全因死亡率的高風險顯著相關(HR=1.86，95%CI：1.42～2.45)，是養老機構老年人全因死亡率的重要預測指標[5]。肌少癥不僅嚴重威脅生命安全、降低生活質量，而且嚴重消耗社會經濟資源，導致巨大的經濟負擔。

肌少癥是一種多因素疾病，病因按重要性排列如下：老化、疾病、缺乏活動及營養紊亂。肌肉質量和肌肉力量會隨著年齡增長而丟失，力量的丟失速度比質量更快[6]。50歲以后，每年大約有1%～2%的肌肉質量會流失[7]。比起20歲左右的成年人，70歲左右的老人的肌肉力量的下降多為20%～40%，90多歲的人下降超過50%[8]。蛋白質約占肌肉重量的20%，蛋白質的代謝平衡決定了肌肉量的多少。對于老年人來說，肌肉量和蛋白質攝入量幾乎可以畫等號。機體合成蛋白質的能力隨年齡增長而下降，不足以維持肌肉量；骨骼肌中蛋白氧化隨年齡增長而增多，脂褐素及交聯蛋白堆積，導致無功能蛋白在骨骼肌中的積累，肌力明顯下降。隨著年齡增加，肌肉量和每日蛋白攝入量的關系更加緊密。如果能保持足夠蛋白攝入量，雖然肌肉量仍然會減少，但減少的程度明顯低于蛋白攝入量低的人群。營養攝入不足，尤其是蛋白攝入量不足，一方面會導致肌肉蛋白的合成降低，肌肉丟失更加明顯，更容易發展為肌少癥；另一方面，營養攝入不足時，機體缺乏能量，就會分解自身的骨骼肌作為氨基酸的來源，增加肌少癥發生的風險。我國傳統飲食習慣容易造成蛋白質攝入不足，50歲以上的人群，超過一半的人都有蛋白質攝入不足的問題；48.4%的老年人營養狀況不佳[9]。營養不良是肌少癥發生的有力預測指標，Beaudart等[10]隨訪了336名老年人4年，發現營養不良老人出現肌少癥的風險高出4倍。

老年人營養不良通常與攝入蛋白質不足有關，而蛋白質是肌肉代謝的關鍵。氨基酸可以刺激肌肉蛋白質合成，尤其是亮氨酸——刺激肌肉蛋白質合成的最有效的氨基酸。亮氨酸在所有蛋白質中普遍存在，它的攝入量與從食物中攝取的蛋白質重量沒有真正的區別。干預性研究主要集中在補充劑中的亮氨酸，老年人補充亮氨酸后，骨骼肌蛋白合成明顯增加，肌肉功能也得到提升。營養管理可以預防肌少癥的發生。為了補償衰老導致肌肉中蛋白質利用能力的減弱，ESPEN[11]和PROT-AGE研究小組[12]建議65歲以上的老年人攝入蛋白質1.0～1.2 g·kg-1·d-1。為了有效預防肌少癥的發生，Calvani等[13]建議老年人攝入優質蛋白質1.0～1.5 g·kg-1·d-1。

對于已發生的肌少癥，目前臨床上還沒有能夠治療的藥物，主要的干預方法是營養治療。老年肌少癥患者合并飲食量攝入不足時，應及時開展營養治療。營養治療方式包括腸內營養(通過胃腸道提供各種營養素的營養支持方式)及腸外營養(通過靜脈提供各種營養素的營養支持方式)，腸內營養可通過口服途徑和管飼途徑開展。肌少癥的營養治療主要包括5個方面：(1)足夠的熱量攝入是保證肌肉量的必要條件，推薦能量供應25～35 kcal·kg-1·d-1，目標是維持適宜的、穩定的體重。(2)充足的蛋白質攝入，尤其是優質蛋白(占50%以上)，推薦蛋白質攝入量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，三餐均勻分布攝入。(3)強調補充維生素D，每日補充維生素D3800 IU，同時每天戶外曬太陽半小時以上，維持血清25羥基維生素D水平達到75 nmol/L以上。(4)在控制熱量的情況下多攝入深海魚類、海產品等。(5)多吃一些深顏色的蔬菜、水果和豆類。

2019年，中華醫學會老年醫學分會和《中華老年醫學雜志》編輯委員會聯合制定的《老年人肌少癥口服營養補充中國專家共識(2019)》[14]，是國內肌少癥第一個口服營養干預的專家共識，為國內口服營養補充劑(ONS)在老年肌少癥中的應用提供指導性建議。

該共識首先回顧了ONS與肌少癥近10年來的國內外研究現狀。目前觀點認為：首先，沒有肌少癥的老年人使用含有氨基酸或蛋白質的營養補充劑有助于肌少癥的預防，即使是患有肌少癥的老人也能從中獲益。其次，維生素D在維持骨骼健康的同時，也有益于肌肉健康，含有維生素D的營養補充劑能夠使老年肌少癥患者在改善肌肉力量和步態方面獲益。此外，以ω-3脂肪酸為代表的多不飽和脂肪酸以及維生素E和維生素C為代表的高抗氧化素，對肌肉功能和質量可能有積極影響，老年肌少癥患者能從中獲益。共識推薦，當老年肌少癥及肌少癥前期患者的飲食攝入不足目標量80%時，在排除相關禁忌后，即可開始ONS。共識建議選用高氨基酸/蛋白質含量、高維生素D、高多不飽和脂肪酸、高抗氧化素含量的口服營養補充劑。

2 衰弱與營養

衰弱綜合征簡稱衰弱，是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態[15]，其核心是生理儲備和應變能力下降，外界較小的刺激即可引起災難性負性臨床事件的發生。2017年，世界衛生組織(WHO)指出衰弱與個體的內在能力下降有關，提高個體的內在能力是預防衰弱的一種方法，但目前國際上關于內在能力的研究剛剛起步[16]。美國約翰霍普金斯大學提出了生理彈性概念，是指面對增齡相關損失或疾病時,恢復或優化功能的能力；衰弱被認為是生理儲備、生理彈性和不同類型的應激等復雜交互作用的結果。

衰弱可有以下臨床表現：非特異性表現(疲勞、無法解釋的體質量下降和反復感染)、跌倒(平衡功能及步態受損是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危險因素)、譫妄、波動性失能(患者可能出現功能狀態變化較大，常表現為功能獨立和需要照顧交替出現)。不同診斷標準得出的衰弱的發病率差異很大。一項關注社區老人的系統評價發現社區老人衰弱的患病率波動在4.0%～59.1%，平均患病率為10.7%，且隨年齡增長而增加(65～69歲為4%，70～74歲為7%，75～79歲為9%，80～84歲為16%)，女性患病率(9.6%)高于男性(4.9%)[17]。另一項系統評價，納入9項研究，2 281名行普通手術的老年患者，發現衰弱和衰弱前患者的第30天死亡率為8%，非衰弱患者為1%；衰弱患者的并發癥為24%，衰弱前患者為9%，非衰弱患者為5%；衰弱患者平均住院時間為9.6 d，非衰弱患者為6.4 d[18]。衰弱是一種普遍且重要的老年綜合征，與生存率下降有關，但衰弱最初可能被忽視或被錯誤地認為是正常衰老過程的一部分。衰弱的老年醫學評估提供了相關功能狀態和生存的臨床重要信息，建議對70歲及以上老人，或過去1年中非意愿體質量減輕≥5%的人群進行常規衰弱篩查。國際上常用的工具有Fried衰弱表型、衰弱指數等；我國研發了針對老年人群的衰弱快速篩查問卷(FSQ)和體力活動評估量表——中國老年人閑暇時間體力活動問卷量表(BLSA-PAQ)，還研發了適用于國人的基于老年綜合評估的衰弱指數法(CGA-FI)。

衰弱與肌肉丟失、營養問題關系密切。Fried和Walston等[19]提出了衰弱循環假說：營養不良、疾病、年齡等因素可導致肌肉質量丟失、肌肉力量減弱，甚至發展為肌少癥。肌肉質量的減少可導致靜止代謝率降低，進而總能量消耗減少；肌肉質量的減少還可以導致體力和體能的降低以及最大氧耗降低，行走速度降低、失能，老人活動減少，進而總能量消耗減少?？偰芰肯臏p少會導致攝入減少，加重營養不良。Fried等[20]還提出衰弱表型，是臨床應用最多的衰弱篩查工具，即滿足以下5條中的3條及以上為衰弱，滿足1或2條為衰弱前期：(1)不明原因體質量下降，(2)疲乏，(3)握力下降，(4)行走速度下降，(5)體力活動下降。體質量下降也是營養篩查和評估的重要指標之一。

衰弱是老年綜合征的核心，從多個健康領域增加機體的脆弱性，進而導致不良臨床結局。采取適宜的措施來預防衰弱，或許可以延緩3%～5%老年人死亡的發生[21]。美國圣路易斯大學老年醫學專家Morley等提出了預防衰弱癥的7條措施：維持進食量，阻抗性訓練，預防動脈粥樣硬化，避免孤獨，控制疼痛，太極或其他運動，每年檢查睪酮水平。但該方法是否可以有效預防衰弱發生，尚需要更多臨床證據支持。

研究[22]發現良好的地中海飲食習慣能顯著降低衰弱的風險，即使在75歲及以上的老年人中，地中海飲食也可能是有益的，故建議老年人采用地中海飲食來預防衰弱。老年人日常需要保證充足的食物攝入，尤其是蛋白質，體質量應維持在正常穩定水平，老年人適宜的體重指數(BMI)范圍在21.0～26.9 kg/m2[23]。隨著年齡的增長，老年人消化吸收功能下降，建議制作細軟易消化食品來降低消化系統負擔。高齡老人和身體虛弱老人往往攝入不足，可考慮少量多餐的方式，在正餐之間加餐1～2次來達到目標進食量。此外，老年人群需要注重口腔和牙齒健康，維護咀嚼功能。研究發現，口腔健康和衰弱有關，衰弱老人更容易出現牙齒缺失和咬合力下降；同時，咬合力較低的老年人更容易患上衰弱。

對于已經發生衰弱的老人，早期干預十分重要，中度衰弱的老年人對干預反應良好，而重度衰弱患者的干預效果不佳。目前衰弱建議綜合管理：基于老年綜合評估的全面醫學檢查、優化疾病治療、用藥管理、運動、營養干預、個性化護理支持計劃、多學科團隊模式等，其中以運動和營養干預最為重要。在實際操作中采用跨學科團隊對衰弱進行管理，對衰弱老年人進行老年綜合評估(CGA)并制定個性化照護管理；門診患者采用全面老年人照顧計劃(PACE)，對社區老年人提供初級保健，并隨訪直到其生命結束。急性病住院的老年患者可考慮采用老年人急性照護單元(ACE)來預防功能衰退以及在發生衰退時維護功能及獨立性。營養師也是衰弱管理多學科團隊中不可缺少的一員。

研究發現社區老人的營養不良與衰弱密切相關。但支持為衰弱老人補充蛋白質熱量的證據級別低。當出現體質量下降或診斷營養不良時，可對衰弱老人補充蛋白質、熱量。老年人可能比年輕人需要更多的蛋白質攝入，目前老年人群蛋白質日常推薦攝入量為0.8 g·kg-1·d-1；ESPEN[24]建議至少攝入1.0 g·kg-1·d-1，對于患有急性或慢性疾病的老年人，建議1.2～1.5 g·kg-1·d-1，在嚴重疾病、受傷或營養不良的情況下，蛋白攝入可進一步增加，不超過2.0 g·kg-1·d-1。目前暫時缺乏老年人蛋白質補充上限的明確證據。此外建議衰弱老人補充必需氨基酸，多個研究發現，富含亮氨酸的必需氨基酸能夠提高老年人的身體功能。

由于營養干預對體育鍛煉的益處有累加作用，營養干預結合運動可改善衰弱老人和衰弱前期患者的衰弱(前)狀態、步行速度、握力和身體功能。所以對于衰弱老人，可以考慮提供蛋白質補充，并配合體育鍛煉計劃。

衰弱與低水平的維生素D有關，25羥基維生素D血清水平與衰弱呈劑量-反應關系。然而，沒有足夠證據表明應用維生素D補充對衰弱老人治療有效。對維生素D缺乏老人補充維生素D，可降低死亡、跌倒和骨折風險，而給衰弱老人補充維生素D仍然存在很大的爭議；有人認為，除非患有維生素D缺乏癥，不推薦補充維生素D治療衰弱。