口腔癌患者術后認知功能障礙影響因素分析

曾 媛，符安暉，朱 偉

(中南大學湘雅醫院 湖南長沙410000)

口腔癌包括原發于唇、舌、口底等諸多部位的惡性腫瘤[1]。我國每年新增口腔癌患者超過4.56萬，且5年生存率不足60%，嚴重損害患者呼吸、語言發音、飲食吞咽等功能[2-3]。術后往往導致患者吞咽困難、語言不清、外形改變。王翠萍等[4]研究指出，除行為動作障礙外，因毀容、疼痛等因素還會導致患者譫妄、情感障礙、思維障礙等。術后認知功能障礙多指術前無精神異常的患者，麻醉術后產生中樞神經系統并發癥，尤其老年人群發生率約為18%，包括記憶受損、學習困難、注意力難集中等癥狀[5]。為提高治療效果，改善預后，本研究分析了口腔癌患者術后認知功能障礙的影響因素。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取我院2018年9月1日～2019年9月30日收治的320例口腔癌手術患者為研究對象。納入標準：①在我院經組織病理學、影像學檢查確診為口腔癌，且無遠處轉移；②符合手術治療指征；③術前未接受抗腫瘤診療；④意識清晰、且具有基本閱讀、溝通與理解能力；⑤年齡18～80歲；⑥患者及家屬自愿參與本次調查。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②存在認知障礙與精神疾病；③合并嚴重呼吸系統疾病或存在疾病復發情況；④遵醫行為依從性差；⑤因各種因素中途退出調查。根據是否發生術后認知功能障礙分為認知功能障礙組(n=53)和無認知功能障礙組(n=267)。認知功能障礙組男27例、女26例，年齡23～79(65.27±5.49)分；受教育程度：初中及以下19例，初中以上34例；定期復診：是40例，否13例。無認知功能障礙組男141例、女126例，年齡22～78(54.98±4.90)分；受教育程度：初中及以下80例，初中以上187例；定期復診：是246例，否21例。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 調查方法 經我院病案管理部門同意后，提取患者病歷資料，初步篩選符合納入條件病例，再采取我院自制的調查問卷，收集包括年齡、受教育程度、合并慢性疾病、下頜骨節段切除、并發呼吸機相關性肺損傷(VILI)、舌切除、手術創傷應激、淺度麻醉、定期復診、睡眠-覺醒節律紊亂、焦慮或抑郁、吞咽困難評分、微型營養評分、社會支持度評分等14項相關因素。調查問卷由專業人員現場發放講解，并由患者獨立完成后收回，本次調查問卷共發放問卷320份，有效問卷320份，有效回收率為100%。

1.3 術后認知障礙評估標準 采取DSM-5診斷標準對口腔癌術后認知障礙情況進行評估，分為無認知障礙、輕度神經認知障礙、重度神經認知障礙[6]。患者焦慮抑郁情況、吞咽困難程度、社會支持度、微型營養狀況等評估分別選擇醫院焦慮抑郁量表(HADS)、中文版安德森吞咽困難量表(MDADI)、社會支持評定量表(SSRS)及微型營養評估記錄表(MNA)進行評估[7-8]。以上量表經臨床驗證均具有較好信度和效度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 15.0軟件進行數據統計分析。計數資料采用χ2檢驗，對口腔癌患者術后認知功能障礙影響因素采取單因素分析和多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術后認知功能障礙影響因素單因素分析 單因素分析結果顯示：年齡、并發VILI、舌切除、手術創傷應激、淺度麻醉、定期復診、睡眠-覺醒節律紊亂、MDADI評分、MNA評分、SSRS評分等相關因素差異有統計學意義(P<0.05)；受教育程度、合并慢性疾病、下頜骨節段切除、焦慮或抑郁等相關因素比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后認知功能障礙影響因素單因素分析

2.2 術后認知功能障礙影響多因素Logistic回歸分析 在單因素分析結果基礎上，以是否發生術后認知功能障礙為因變量，納入單因素分析中有統計學意義的相關因素為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：高齡(OR=6.137)、并發VILI(OR=10.354)、手術創傷應激(OR=8.622)、淺度麻醉(OR=9.214)、睡眠-覺醒節律紊亂(OR=10.289)是影響口腔癌患者術后認知功能障礙的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術后認知功能障礙影響多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于口腔體積小、解剖結構復雜，圍術期口腔積液、血液等極易造成氣道堵塞[9]。此外，手術時期機械通氣時長≥8 h，氣管切開術后留置氣管導管≥12 h，也容易導致手術局部制動、排痰困難等[10]。同時，口腔、面部形態改變或缺損加重患者心理負擔。本研究結果顯示，高齡、并發VILI、手術創傷應激、淺度麻醉、睡眠-覺醒節律紊亂等均為影響口腔癌患者術后認知功能障礙的獨立危險因素，對上述危險因素進行討論分析，并提出相應護理措施。

3.1 高齡 年齡≥65歲(OR=6.137)是導致口腔癌患者術后認知功能障礙的主要危險因素，可能與高齡患者與認知功能相關的中樞膽堿能系統功能降低，膽堿能神經元數量減少，并存在萎縮、退行性變現象，致使執行能力、記憶力等認知相關功能減退等因素有關。這與毛元元[10]研究結果一致。同時，多數高齡患者合并高血壓與高血糖，高血糖易產生氧化應激、血糖波動異常甚至誘發炎癥及神經細胞凋亡，高血壓則導致口腔癌患者術后腦血管自動調節功能減弱，影響大腦供血，加上大多老年患者大腦代償能力較弱，均增加認知功能障礙風險。因此，入院評估時，詳細了解高齡患者既往病史，有無高血壓、糖尿病等基礎疾病，積極協助醫生采取早期干預，術前確保各指標已達正常水平。

3.2 并發VILI 術后并發VILI(OR=10.354)是口腔癌患者術后認知功能障礙發生率增加的獨立影響因素。邢為剛[11]研究報道，口腔癌患者手術期機械通氣時間≥8 h，術后留置氣管導管時間≥12 h，導致機體炎性因子異常釋放，圍術期局部制動、排痰難度加重，極易并發VILI，同時由于肺損傷導致肺部大量細胞因子、白細胞趨化，且VILI并發過程易誘發低氧血癥，即使采取麻醉等措施降低腦氧耗，仍會損害患者腦功能，進而誘發患者術后認知功能障礙發生。這與相關研究[12]結果相符。因此，護理人員應嚴密觀察口腔癌術后患者心電圖情況、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標，維持呼吸通暢，評估患者意識狀態，加強氣管插管、負壓引流管、導尿管等管道護理，根據病情盡早拔除留置導管、縮短機械通氣時間。

3.3 手術創傷應激 發生手術創傷應激(OR=8.622)是口腔癌患者術后認知功能障礙獨立危險因素。分析原因：一方面，手術創傷刺激機體交感神經興奮，致使血液中腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺等濃度升高，加上長時間手術使患者耐受性偏低，術后持續應激興奮狀態，增加了認知功能障礙風險。另一方面，有文獻報道，手術創傷應激與誘發患者發生下頜骨斷裂、牙齒缺失、大量失血、外周炎性反應密切相關[13]；如手術創傷應激會誘發外周炎癥反應，使得介質直接或間接穿過血腦屏障，發生中樞神經系統免疫性炎性反應，損害患者術后認知功能，另外術中大量失血可能導致血壓波動、腦組織缺氧，成為導致神經功能障礙的重要原因[14]。因此，術前應給予患者圍術期注意事項及積極心理疏導，正確應對手術創傷引起的應激情況，加強安全管理。

3.4 麻醉程度 淺度麻醉(OR=9.214)是口腔癌患者術后認知功能障礙獨立危險因素。有文獻表明，全麻用藥會對口腔癌圍術期患者中樞神經系統產生一定影響[15]。但其與認知功能障礙具體規律尚未明確。本研究表明，相較于深度麻醉，淺度麻醉患者術后認知功能障礙發生率增加(P<0.05)；分析原因可能與皮質醇、β-內啡肽等細胞因子相關。郭瓊[16]研究認為，皮質醇血癥直接導致認知功能降低，淺度麻醉患者由于一定程度增加患者疼痛應激反應，進而促使糖皮質激素分泌過高，誘發皮質醇血癥，損害海馬區神經元，進而導致認知功能異常改變。因此，條件允許下盡量增加麻醉深度，加強個體化鎮痛，輔以安慰性語音、音樂療法等分散注意力的非藥物性鎮痛，及時向患者解釋疼痛原因并安撫患者恐懼情緒，以預防認知功能障礙發生。

3.5 睡眠-覺醒節律紊亂 睡眠-覺醒節律紊亂(OR=10.289)造成的延長日間睡眠時長，降低夜間慢波睡眠與快動眼睡眠，進一步提高口腔癌患者術后認知功能障礙風險。有調查顯示，高效睡眠利于突觸循環恢復，提升學習記憶能力，相反，睡眠-覺醒節律紊亂則極易損害海馬的學習、記憶功能，誘發淀粉樣蛋白β沉積、神經炎癥、特定神經遞質系統變異，另外還會加重術后患者負性情緒、意志消沉、記憶力降低等，以上均為導致認知功能障礙發生的原因[17]。這與朱曉琳[18]研究結果一致。因此，采取舒適體位、次催眠療法、加強早期氧氣霧化，為睡眠欠佳患者營造良好睡眠環境，以促使機體盡快恢復，降低認知功能障礙風險。

綜上所述，口腔癌患者術后認知功能障礙的發生與諸多因素密切相關，建議醫護人員針對上述獨立影響因素給予患者針對性干預，以促進患者術后康復。