交通事故與人身意外保險之醫療費能否兼得？

文｜楊學友

【案例】

2019年8月8日，江某所任職的物流公司在某保險公司為江某等多名職工投保了團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫療保險，保險期為2019年8月10日至2020年8月9日，團體人身意外傷害保險每人保險金額為30萬元，附加意外傷害醫療保險每人保險金額為2萬元。

2020年6月20日，江某駕車途中被張某駕駛的廂式貨車追尾（江某本人無責任），江某因傷住院治療，支出醫療費1.9萬余元。由肇事車投保的某財產保險股份公司予以全額賠償。事后，江某依據公司投保的團體人身意外傷害保險，向該保險公司要求理賠醫療費1.9萬余元。保險公司根據保險條款約定的補充原則予以拒絕，江某不認可訴至法院，請求判決保險公司給付江某1.9萬余元醫療費保險理賠金。法院經審理后判決：駁回原告江某的訴訟請求。

【評析】

保險公司主張，江某所投保的團體人身意外傷害保險條款中規定了身故保險金和傷殘保險金的賠償，并無醫療費賠償的規定。附加意外傷害醫療保險條款第三條規定，醫療費用損失補償原則，系費用補償型保險，即被保險人通過任何途徑（包括本合同）所獲得的醫療費用補償金額的總和以被保險人實際支出的醫療費用為限。換言之，本附加條款對應的醫療費保險金額限額內僅承擔被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責任。

法院審理認為，涉案附加意外傷害醫療保險條款明確規定本保險屬于費用補償保險，醫療費用適用損失補償原則，即保險人只對被保險人未得到賠償的醫療費予以理賠。考慮到醫療費賠償與死亡賠償金、傷殘賠償金等的賠償有所不同，死亡賠償金、傷殘賠償金等的賠償不適用損失補償原則，可以兼得，但醫療費用保險適用損失補償規則是趨勢。原告在庭審中陳述其是依據涉案主險即團體人身意外傷害保險要求被告賠償醫療費損失，但涉案團體人身意外傷害保險中并無賠償醫療費的約定。綜上，在原告的醫療費損失已得到賠償的情況下，原告要求被告賠償醫療費損失的訴訟請求缺乏事實和法律依據，不予支持。

雖然，《保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘、疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”但江某所投保的團體人身意外傷害保險不包含醫療費，附加意外傷害醫療保險又明確約定系補充型。又因該險種作為保險產品的一種，不為法律所禁止，在當事人簽訂保險合同有明確約定的前提下，根據民事行為自治原則，法律應尊重當事人的約定。本案江某所主張的醫療費已在交通事故案件中得到全額賠償。按照上述約定，江某只對賠償金額之外剩余部分才有權向保險公司主張理賠。因此，江某在本案中再次請求賠償醫療費不符合合同約定，所以不能得到法律的支持。