可視喉鏡在住院醫師氣管插管培訓中的效果

徐怡瓊 嚴 俊 陶 磊 郭 茜 史 霆 羅 艷

氣管插管是急救的重要技能之一，是建立人工氣道的重要手段，插管所用時間和一次性插管成功率對贏得寶貴的搶救時間，提高救治成功率具有重要意義[1]。在一些國家的醫師培訓課程中，氣管插管是各科醫師必須掌握的一項基本技能，在美國的部分州規定呼吸治療師也必須掌握這項技能[2]。學員的操作水平與插管成功與否，以及并發癥發生密切相關[3]。隨著我國住院醫師規范化培訓的推進，氣管插管日益成為該培訓的核心項目之一。如何讓各科住院醫師快速、有效地掌握氣管插管技術，是住院醫師規范化培訓過程中亟待解決的問題之一。隨著可視化技術的發展和可視喉鏡在臨床中的應用，插管并發癥的發生顯著減少[4]，故將該技術引入教學中。本研究旨在探索可視化技術在提升住院醫師崗位勝任力和核心能力培養中的作用，以探尋理想的氣管插管培訓方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2018年5—12月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院進行住院醫師規范化培訓的學員共43名，男20名、女23名；2017級學員15名、2018級學員28名；手術科室(外科、婦產科)基地學員14名、非手術科室(兒科、內科、全科、神經內科、急診科、中醫科)基地學員19名、平臺科室(超聲科、影像科、麻醉科)基地學員10名。采用抽簽法將所有學員分為可視喉鏡組(22名)和直接喉鏡組(21名)。

1.2 方法 采用理論學習+可視化技術+模擬訓練的方式。所有學員在完成課前問卷(包括個人相關信息和5個氣道相關問題)調查后，進行90 min的氣管插管理論培訓并觀看操作演示。采用一對一的帶教形式，兩組學員分別使用可視喉鏡(上海景仁醫療科技有限公司的維迪歐可視喉鏡)或直接喉鏡進行30 min模擬器上操作訓練，再進行為期1周的自由練習。1周后，兩組學員均使用可視喉鏡在模擬器上進行氣管插管操作的模擬考核并完成課后問卷調查。培訓和模擬考核時均使用相同的氣管插管模型。兩組學員的培訓均由經過統一培訓的1名有技能模擬帶教經驗的老師(模擬教師)和2名助教完成，氣管插管考核過程由模擬教師督考，助教計時。

1.3 觀察指標 記錄課前和課后問卷調查答對題目的數量。在氣管插管模擬考核過程中，依次記錄氣管插管相關指標：暴露聲門用時(喉鏡片入口腔至聲門暴露滿意的時間)、聲門暴露等級、插管次數和完成插管用時(喉鏡片入口腔至氣管導管插入聲門退出喉鏡的時間)。

1.4 Cormack-Lehane分級(C/L分級)評分標準 聲門暴露等級評估采用C/L分級評分標準。根據暴露的具體結構進行分級：Ⅰ級，可顯露會厭和聲門；Ⅱ級，可顯露會厭和部分聲門；Ⅲ級，僅能看見會厭；Ⅳ級，無法看到會厭。

2 結 果

2.1 一般資料比較 可視喉鏡組男11名、女11名，2017級學員6名、2018級學員16名，手術科室基地學員7名、非手術科室基地學員10名、平臺科室基地學員5名。普通喉鏡組男9名、女12名，2017級學員9名、2018級學員12名，手術科室基地學員7名、非手術科室基地學員9名、平臺科室基地學員5名。兩組間學員的性別構成、年級和科室分布的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 總體問卷調查情況比較和氣管插管相關指標 課前問卷調查答對(1.86±1.06)題，課后問卷調查答對(2.57±1.09)題，課后問卷調查答對題目的數量顯著多于課前問卷調查(P=0.002)。共有42名學員參加氣管插管模擬考核，直接喉鏡組有1名學員因工作關系未能完成考核。有41名(97.6%)學員在2 min內完成氣管插管的操作。總體氣管插管指標：暴露聲門用時(15.24±6.71) s，聲門暴露等級(1.50±0.67)級，插管次數(1.50±0.83)次，完成插管用時(43.76±22.07) s。

2.3 兩組問卷調查情況和氣管插管相關指標比較 可視喉鏡組、直接喉鏡組課前問卷調查分別答對(1.94±1.11)、(1.79±1.03)題，可視喉鏡組、直接喉鏡組課后問卷調查分別答對(2.59±0.91)、(2.52±1.25)題。兩組課后問卷調查答對題目的數量均顯著多于同組課前(P值均<0.05)，兩組間課前和課后問卷調查答對題目數量的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。可視喉鏡組插管次數顯著少于直接喉鏡組(P<0.05)，完成插管用時顯著短于直接喉鏡組(P<0.05)；兩組間聲門暴露等級和暴露聲門用時的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組氣管插管相關指標比較

2.4 不同基地學員問卷調查情況和氣管插管相關指標比較 手術科室、非手術科室和平臺科室基地學員課前問卷調查分別答對(2.20±0.92)、(1.61±0.92)和(2.00±1.41)題，課后分別答對(2.64±1.22)、(2.53±0.84)和(2.50±1.35)題；非手術科室基地學員課后問卷調查答對題目數量顯著多于其課前答對題目數量(P<0.01)，3個基地學員間課前和課后問卷調查答對題目數量的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。手術科室、非手術科室、平臺科室學員暴露聲門用時、聲門暴露等級、插管次數、完成插管用時的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 不同基地學員氣管插管相關指標比較

3 討 論

根據2013年國家衛生和計劃生育委員會等7部門聯合頒布的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，強調提高住院醫師的崗位勝任力，以提高臨床診療能力為培訓重點，氣管插管這一急救技術已在住院醫師規范化培訓過程中普及[5]，且亟需高質量、高效率的培訓方式，以解決大量的培訓需求與有限的教師數量、教學時間之間的矛盾。本研究招收不同科室的學員進行可視喉鏡或直接喉鏡氣管插管培訓，觀察可視化技術在培訓中的效果，并探討培訓的優化模式。

本研究采用理論學習+可視化技術+模擬訓練的方式，培訓時間為2 h左右，給予學員約1周的開放訓練時間，以滿足不同學員的需求。這樣的培訓模式可使培訓效率最大化，學員有自主且充分的訓練機會。可視化技術為氣管插管技能的培訓提供了便利條件。本研究中使用的可視喉鏡，自帶顯示屏，操作者可實時清晰地觀察口腔內的結構；顯示屏帶有無線局域網發射功能，可與手機應用程序(App)相連，在手機上顯示可視喉鏡的所見，手機App還能同時錄影和錄像。在演示講解和考試評分過程中，App圖像可清晰地顯示操作過程供學員和考官觀看；錄制的視頻便于回看，有助于分析解剖結構和暴露過程中喉鏡的位置，發現操作過程中的不當之處，便于學員改進。

隨著可視化技術的發展和模擬教學方法的精進，學員可通過可視化技術在模擬人或機器上進行有創操作的演練，獲得較好的學習效果。有研究[6]指出，通過理論學習和操作演示后，經過5次模擬操作，學員即可基本掌握氣管插管的操作技巧。本研究中，學員完成氣管插管平均用時不超過1 min，其中97.6%的學員能在2 min內完成，可見培訓效果較理想。本研究結果顯示，手術科室、非手術科室、平臺科室學員暴露聲門用時、聲門暴露等級、插管次數、完成插管用時的差異均無統計學意義，表明來自不同基地的學員氣管插管成績無差別；且課后問卷調查答對題目的數量顯著多于課前，說明目前的培訓對于不同基地的學員均有實效。

本研究結果顯示，可視喉鏡組插管次數顯著少于直接喉鏡組，完成插管用時顯著短于直接喉鏡組。上述結果與既往研究[7-9]結果類似，使用可視喉鏡進行操作練習的學員在模擬考核中表現更好，學員認為使用可視喉鏡學習更直觀、更明確。當被問及選擇何種喉鏡最有利于學習時，有半數學員認為可以使用可視喉鏡示教，使用直接喉鏡操作練習。因直接喉鏡的操作有一定難度，學員在練習中會更加注重技術要領的體會，在之后的課程中，可考慮以直接喉鏡替代可視喉鏡進行插管訓練，后續還可開發更高階的困難氣道、特殊氣道管理等課程，并結合以問題為導向的學習(problem based learning，PBL)、情景模擬、虛擬現實技術(virtual reality，VR)等教學手段，進一步提高住院醫師的崗位勝任力。

本研究所用的培訓方法在住院醫師中取得了較好的教學效果，但存在一些缺陷：本研究為了方便考官觀察，所有學員均進行可視喉鏡的考核，盡管直接喉鏡組學員觀摩了可視喉鏡氣管插管的操作，但無實際操作經驗，故直接喉鏡組學員在考核中較可視喉鏡組學員“嘗試插管次數”多，“完成插管用時”長；本研究中的教學和考核均在模擬器上完成，缺乏真實患者的評價。在后期研究中可考慮增加培訓考核的平行分組，以及真實患者氣管插管的過程評價，以觀察教學效果及其對臨床工作的推進作用。

氣管插管作為一項急救技術已成為住院醫師規范化培訓中的基本項目，多數的緊急氣管插管在手術室外進行[2]，由于患者多合并各類臨床急癥，住院醫師熟練掌握這項技術尤為重要。日本的Imashuku等[10]提出，對于所有的住院醫師都要進行氣管插管的培訓。培訓過程結合先進的可視化技術、視頻、理論授課、模擬教學等多種教學手段[8]，有助于提高學員學習積極性，縮短學習周期。此外，加強繼續教育培訓，定期回顧學習，將有助于提高住院醫師的氣管插管技能，使患者獲益更大。

綜上所述，可視喉鏡操作對初學者來說更容易掌握，在各科住院醫師的培訓中均可獲得較好的效果。