完全植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周中心靜脈置管在非血液腫瘤化學(xué)治療患者中的應(yīng)用效果

周 荻 陳怡雯 葛 峰 繆長虹

經(jīng)靜脈途徑化學(xué)治療(簡稱化療)是實(shí)體腫瘤的主要治療手段之一[1]，但化療藥物對外周血管的刺激性大，使用后靜脈炎發(fā)生率高，一旦發(fā)生藥物外滲會造成局部組織壞死[2]。為解決這一問題，近年來臨床采用了多種新型的靜脈輸液途徑[3]，其中應(yīng)用范圍最廣、選擇最多的是完全植入式靜脈輸液港(totally implantable-access port，TIAP)和經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)。這兩種靜脈輸液途徑均適用于需長期間斷輸液和化療的非血液腫瘤患者，是方便、有效、安全的靜脈通路，在保證化療效果的前提下[4]，避免了患者因頻繁更換輸液通道和外周靜脈受損導(dǎo)致的痛苦。本研究對2017年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TIAP或PICC植入的非血液腫瘤化療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較TIAP與PICC的臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TIAP或PICC植入的非血液腫瘤化療患者8 336例，男3 678例、女4 658例；年齡范圍 18～78歲，年齡為(57.77±5.12)歲。根據(jù)置管方式將患者分為TIAP組(3 081例)和PICC組(5 255例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號為2020-231R)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 TIAP組使用完全植入式耐高壓靜脈輸液港(型號為MRCTI66041-C，美國美德康公司)。于超聲引導(dǎo)下采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科首創(chuàng)的鎖骨下區(qū)腋靜脈改良穿刺技術(shù)[5]，首選右腋靜脈(2 009例，65.2%)；其次根據(jù)原發(fā)病選擇左腋靜脈(970例，31.5%)；如無法進(jìn)行腋靜脈置管，則選擇超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管(102例，3.3%)。囊袋均位于同側(cè)的鎖骨下胸壁或者上臂，以可吸收線縫合，敷料覆蓋。術(shù)畢行胸部X線攝片，檢查導(dǎo)管的形態(tài)和尖端位置。術(shù)前和術(shù)后均無需使用抗生素，傷口無明顯異常，7 d后可愈合，無需拆線。

PICC組行耐高壓PICC置管(型號為power 2220、solo2980，美國巴德公司)，穿刺點(diǎn)首選位于肘部的貴要靜脈(4 952例，94.2%)，其次為頭靜脈或正中靜脈(303例，5.8%)。于超聲引導(dǎo)下成功穿刺后經(jīng)穿刺點(diǎn)將管鞘沿著導(dǎo)絲送入，尖端放置至上腔靜脈中下部，胸部X線攝片確認(rèn)定位無誤后，以稀釋的肝素+0.9%氯化鈉溶液封管，敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的穿刺成功率、輸液管留置時間、術(shù)后常見并發(fā)癥(感染、有癥狀的血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管末端移位、導(dǎo)管破裂)發(fā)生率、置管后的生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分(滿分60分)[6]、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用(植入費(fèi)用和維護(hù)費(fèi)用)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 TIAP組男1 284例、女1 797例，年齡為(58.30±5.34)歲；PICC組男2 394例、女2 861例，年齡為(57.24±4.81)歲。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組穿刺成功率和輸液管留置時間比較 PICC組一次穿刺成功率顯著高于TIAP組(P<0.05)，兩次及以上穿刺成功率顯著低于TIAP組(P<0.05)，輸液管留置時間顯著短于TIAP組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥情況比較 PICC組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著高于TIAP組(P<0.05)，兩組間術(shù)后感染、有癥狀的血栓、導(dǎo)管末端移位和導(dǎo)管破裂發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表1 兩組穿刺成功率和輸液管留置時間的比較

表2 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥的比較 [n(%)]

2.4 兩組QOL評分比較 TIAP組的患者QOL評分為(51.45±4.22)分，顯著高于PICC組的(37.52±5.01)分(P<0.05)。

2.5 兩組經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較 PICC組的植入費(fèi)用顯著低于TIAP組(P<0.05)，維護(hù)費(fèi)用顯著高于TIAP組(P<0.05)，總費(fèi)用顯著低于TIAP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的對比 元)

3 討 論

近年來，中國人腫瘤的發(fā)生率呈升高趨勢，化療在實(shí)體腫瘤治療中占據(jù)重要地位[7]。由于化療藥物本身的理化特點(diǎn)，使之對外周血管的刺激性大，導(dǎo)致用藥后靜脈炎發(fā)生率高，一旦發(fā)生藥液外滲甚至?xí)斐删植拷M織壞死。為解決這個問題，臨床醫(yī)師發(fā)明了多種靜脈置管方式，將導(dǎo)管末端直接置入上腔靜脈中，使藥物直達(dá)上腔靜脈，避免了化療藥物經(jīng)外周血管后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量和治療的安全性。TIAP和PICC是兩種常用方法，兩種導(dǎo)管均采用醫(yī)用高級硅膠材料，柔韌性好，生物相容性高，不損傷血管內(nèi)膜，可減少用藥后靜脈炎和血栓的發(fā)生[8]。

TIAP和PICC在置管技術(shù)、留置形式、術(shù)后并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面各具優(yōu)缺點(diǎn)。在置管技術(shù)方面，PICC選擇肘部外周靜脈穿刺，操作簡單，直觀，由專職的護(hù)士就能完成；TIAP植入過程較PICC復(fù)雜，需由專業(yè)醫(yī)師操作。本研究結(jié)果顯示，PICC組的一次穿刺成功率顯著高于TIAP組，兩組均無因穿刺失敗而放棄操作的患者。穿刺成功率的提升主要依賴于可視化技術(shù)，即術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺在臨床的廣泛應(yīng)用，以及對專職操作人員定期的技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量控制[9]。

在輸液管留置形式方面，PICC置管后有一段導(dǎo)管暴露在體外，因此患者在沐浴和活動時需要特別注意，避免污染導(dǎo)管的體外部分而引起感染，需要每周至醫(yī)院換藥、沖管1次。PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)行進(jìn)路線長，管腔細(xì)小，更易發(fā)生血栓和血管堵塞[10]。TIAP是全植入式輸液系統(tǒng)，所有部件均埋于皮下，每月只需沖管1次，降低了院外感染的發(fā)生風(fēng)險[11]。此外，TIAP的管腔較PICC粗，在靜脈內(nèi)行進(jìn)路線短，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生概率相對較小，且患者生活(如沐浴、運(yùn)動等)不受限制。本研究結(jié)果顯示，TIAP組輸液管留置時間顯著長于PICC組，QOL評分顯著高于PICC組，表明使用TIAP的患者生活質(zhì)量優(yōu)于PICC者，患者滿意度相對更高。

術(shù)后并發(fā)癥方面，Taxbro等[4]研究結(jié)果顯示，PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于TIAP。本研究結(jié)果顯示，PICC組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著高于TIAP組，兩組間術(shù)后感染、有癥狀的血栓、導(dǎo)管末端移位和導(dǎo)管破裂發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于Kang等[12]和Bademler等[13]報(bào)道的發(fā)生率。分析其原因：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院組建了靜脈治療血管通路MDT團(tuán)隊(duì)，成員包括麻醉科醫(yī)師和靜脈治療專科護(hù)士，支持團(tuán)隊(duì)成員為介入科、血管外科、感染科、放射科、超聲診斷科的醫(yī)師；制訂了《復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完全植入式靜脈輸液港植入與維護(hù)規(guī)范》[14]；所有的植入過程均予規(guī)范化質(zhì)控管理，TIAP和PICC的操作均于超聲引導(dǎo)下完成，由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)植入TIAP，靜脈治療專科護(hù)士負(fù)責(zé)行PICC；由靜脈治療專科護(hù)士負(fù)責(zé)所有患者的隨訪、維護(hù)和宣教；發(fā)生并發(fā)癥時組織MDT討論，根據(jù)維護(hù)規(guī)范處理并發(fā)癥，真正做到全程規(guī)范把控。

經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面，TIAP的價格高于PICC，但TIAP的維護(hù)周期為每月1次，PICC的維護(hù)周期為每周1次。本研究結(jié)果顯示，TIAP組的植入費(fèi)用顯著高于PICC組，而維護(hù)費(fèi)用顯著低于PICC組，總費(fèi)用仍顯著高于PICC組。

綜上所述，TIAP和PICC都是非血液腫瘤化療患者安全可靠的靜脈輸液途徑，各具優(yōu)缺點(diǎn)，可以根據(jù)患者的原發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)條件、生活質(zhì)量預(yù)期和預(yù)計(jì)留置時間選擇合適的靜脈置管方式。