風險評估模式下的分級護理干預在CCU接受PICC置管冠脈搭橋術后患者中的應用觀察

劉 鑫，王曉霞，楊 珺

(鄭州頤和醫院，河南 鄭州 450046)

隨著國民生活方式改變及生活水平提高，我國冠心病(CHD)發病率逐年增高，嚴重威脅患者生命健康。冠脈搭橋術是治療CHD的有效術式，術后患者常需用藥控制心絞痛等發作，改善患者預后，此時需以中心靜脈置管配合治療，PICC以操作簡單、較為安全等優勢，廣泛應用于靜脈治療中[1]。但作為一種侵入性操作，PICC置管可引發深靜脈血栓(DVT)、下肢腫脹、導管感染等并發癥，加強PICC置管冠脈搭橋術后患者護理干預對降低并發癥發生風險、改善患者預后有重要意義[2]。風險評估模式下的分級護理干預是根據臨床患者實際病情制定分級護理，按照分級要求實施針對性護理計劃，以提高護理質量[3]。本研究探討風險評估模式下的分級護理干預在PICC置管冠脈搭橋術后患者中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年9月至2019年12月本院CCU 110例PICC置管冠脈搭橋術后患者，2017年9月至2018年10月予以常規護理干預的54例為常規組，2018年11月至2019年12月在常規組基礎上接受風險評估模式下的分級護理干預的56例為研究組。研究組男27例，女29例；年齡50～72歲，平均(60.63±5.30)歲；CHD病程2～12年，平均(6.96±2.43)年。常規組男26例，女28例；年齡51～73歲，平均(61.54±5.09)歲；CHD病程2～13年，平均(7.25±2.61)年。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準 (1)納入：經冠狀動脈造影、心電圖等確診為CHD，有手術治療指征，行冠脈搭橋術治療，并行PICC置管；臨床資料完整；患者意識清楚。(2)排除：合并慢性感染者；伴有心源性休克、心力衰竭、擴張性心肌病者；合并血液系統及免疫功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 使用巴德三向瓣膜式PICC導管(美國，型號4Fr)，由本院取得PICC操作資格證的專科護士統一置管與維護，置管后兩周內，每周進行凝血功能、血常規、彩色多普勒超聲檢查。

1.3.1 常規組 予以常規護理干預，包括入院指導、健康教育、冠脈搭橋術圍手術期基礎護理等。PICC置管常規護理：PICC置管當日以握拳為主活動置管側肢體，次日行握拳、翹掌、轉腕、擺腕等動作；置管24 h后進行首次維護，之后維護1次/周；輸液前先回抽，輸液后脈沖式正壓封管；PICC置管側肢體不可過度外展、長期受壓、旋轉、提重(≥5 kg)，嚴禁置管側測量血壓，不可盆浴、游泳，需使用保鮮膜包裹后進行淋浴，每日攝入適量水分；每班護理人員評估患者導管外露刻度，對于出院后患者則每周到門診進行維護；患者有肢體腫脹、疼痛等DVT主訴，需及時報告醫生，并配合醫生處理。

1.3.2 研究組 在常規組基礎上予以風險評估模式下的分級護理干預，(1)組建分級護理小組，由護士長監督，PICC專科護士進行置管與維護，對置管護理小組成員進行專業的培訓，考核合格后開始分級護理干預。(2)風險評估，分析PICC置管冠脈搭橋術后患者具體情況，咨詢相關專家，使用層次分析法、德爾菲法篩選DVT風險評估表指標，確定權重與賦分，制定出涵蓋病癥類型、靜脈條件、血液指標、日常活動、置管狀況、治療等內容的風險評估指標，確定7個1級指標，34個2級指標如下：4分7個、3分16個、2分9個、1分2個，Cronbach's α系數為0.711，總表內容效度為0.931，2級指標內容效度0.833～1，按照約登指數最大法確定低危風險：≤12分；中危風險：13～18分；高危風險：≥19分[4]。(3)分級護理干預，對患者進行多元化健康教育，如病房視頻、微信平臺、小講座等，使患者掌握PICC置管知識，對低危風險者：采取PICC置管常規護理；中危風險者：在PICC置管常規護理基礎上予以濕熱敷，從置管當日開始使用40～45℃溫水浸泡毛巾2～3 min，擰干包裹在PICC置管上端1.0 cm至肩部，10 min/次，連續濕熱敷2次，注意不可浸濕透明敷貼，3次/d，濕熱敷2周；高危風險者：在中危風險者基礎上使用喜療妥軟膏，濕熱敷之后，在PICC置管側手臂穿刺上方沿靜脈走向涂抹、輕揉喜療妥軟膏，注意避開貼膜，應用藥膏體3～4 cm，每次涂抹直徑5～8 cm，3次/d，并定時進行動態評估，修正患者風險等級，對不同風險等級患者使用對應護理干預。(4)院外管理微信群，邀請術后2周內出院的患者加入微信群，每天1名護理人員在線，將PICC置管維護視頻置頂，通過微信視頻了解導管維護，指正置管期不當行為，強化自我管理能力。

1.4 觀察指標 (1)干預前后DVT風險評估表評分。(2)DVT發生率(隱匿性與癥狀性DVT)，行彩超、血管造影檢查顯示靜脈管徑增寬，不能壓閉，靜脈管腔見實性低回聲、無回聲等。(3)相關并發癥發生率，包括靜脈炎、導管堵塞、肢體腫脹。(4)滿意度，使用服務質量量表(SERVQUAL)評估，SERVQUAL包括反應性、有形性、可靠性、移情性、保證性5項，每項5分，共25分SERVQUAL評分越高，滿意度越高。

2 結果

2.1 DVT風險評估表評分 干預前、干預1周后兩組DVT風險評估表評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預2周后研究組DVT風險評估表評分低于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后DVT風險評估表評分分)

2.2 DVT發生率 研究組DVT發生率3.57%低于常規組18.52%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DVT發生率比較(n，%)

2.3 相關并發癥 研究組相關并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關并發癥比較(n，%)

2.4 滿意度 研究組SERVQUAL評分(21.27±2.74)高于常規組(16.17±3.15)(t=9.070，P<0.001)。

3 討論

實施冠脈搭橋術的CHD患者多病情危重，術后可能頻發心絞痛，為控制病情需行PICC置管用藥，但置管后患者有發生DVT的風險，且易發生導管堵塞等相關并發癥，對PICC置管冠脈搭橋術后患者進行DVT風險評估干預對患者預后尤為重要[5-6]。

風險評估模式下的分級護理干預能準確反映患者護理需求，護理人員能預見可能發生的并發癥，制定對應護理計劃，使護理干預更具有針對性、合理性，實現個性化護理干預，充分利用護理資源，提高護理質量[7]。陳璐等[8]研究發現，基于風險評估的分級護理干預能降低PICC上肢靜脈血栓發生率。本研究將風險評估模式下的分級護理干預應用于PICC置管冠脈搭橋術后患者，結果顯示干預2周后研究組DVT風險評估表評分、DVT發生率及相關并發癥發生率低于常規組(P<0.05)，表明此干預模式能降低PICC置管冠脈搭橋術后患者DVT風險評估表評分、DVT及相關并發癥發生率。風險評估模式下的分級護理干預由分級護理小組實施，保證護理干預的合理有效性，通過DVT風險評估表將入選患者分為低危風險、中危風險、高危風險，對低危風險者予以PICC置管常規護理，而中危風險需加強風險管理，加用每日濕熱敷擴張血管，促進血液循環，加快靜脈血流，還可減少炎癥物質產生，以減少導管對血管刺激，對于高危風險者在上述基礎上予以喜療妥軟膏涂抹，局部應用可快速穿透皮膚，抑制血栓形成，促進局部血流，有效抑制PICC置管冠脈搭橋術后患者血栓形成、發展，并定期動態評估，加上院外強化患者自我管理能力，有效降低DVT與相關并發癥發生風險，促進患者預后。本研究還發現，研究組SERVQUAL評分高于常規組(P<0.05)，表明風險評估模式下的分級護理干預還可提高PICC置管冠脈搭橋術后患者對護理工作的認可，此模式護理能合理分配護理資源，護理人員各司其職、相互配合，高效完成護理工作，提高整體護理質量，從而提高患者滿意度。

綜上，風險評估模式下的分級護理干預應用于PICC置管冠脈搭橋術后患者，能降低DVT風險評估表評分，進而降低DVT發生率與相關并發癥發生風險，還可提高患者對護理工作的認可。