重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)方法分析及改革探討

方德祥，翁雋挺，陳 敏，陳劍飛

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

重癥醫(yī)學(xué)科患者均為急危重癥，其救治水平可反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平及急救技能。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)起步相對(duì)較晚，近年來(lái)雖得到快速發(fā)展，但人員專(zhuān)業(yè)性仍顯不足，臨床教學(xué)方法相對(duì)落后。重癥醫(yī)學(xué)為綜合性學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容穿插不同學(xué)科，同時(shí)需要教授內(nèi)外婦兒、影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等相關(guān)知識(shí)，教學(xué)內(nèi)容跨度較大[1]。目前尚未形成規(guī)范化教學(xué)模式，陳舊的教學(xué)理念已不能適應(yīng)新型學(xué)科臨床培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)。臨床學(xué)者正在努力探索新的教學(xué)理念與模式，使重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境條件下更好地掌握理論知識(shí)與操作技能，培養(yǎng)出符合臨床需要的重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)人才。

1 臨床教學(xué)方法分析

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式 傳統(tǒng)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)模式以老師為主導(dǎo)，老師在講臺(tái)上授課，學(xué)生聽(tīng)并做筆記，當(dāng)老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)或答疑時(shí)，師生進(jìn)行簡(jiǎn)單交流。傳統(tǒng)教學(xué)模式是非交互式的，盡管現(xiàn)在多媒體教學(xué)普及，老師講課可將內(nèi)容通過(guò)幻燈片進(jìn)行呈現(xiàn)，使教學(xué)內(nèi)容能夠更加直觀、可視化呈現(xiàn)，但并沒(méi)改變本質(zhì)上傳統(tǒng)的教學(xué)模式。真正意義上的教學(xué)應(yīng)該是互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)的環(huán)節(jié)，有學(xué)者支持，臨床教學(xué)類(lèi)似于導(dǎo)演、演員與觀眾之間的關(guān)系，導(dǎo)演(帶教老師)指導(dǎo)演員(學(xué)生)將自己的設(shè)想表演出來(lái)，演員根據(jù)導(dǎo)演對(duì)劇本的要求按照自己的理解進(jìn)行表演，并最終呈現(xiàn)給觀眾(患者)。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式缺乏師生間的互動(dòng)，不利于學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的理解。

1.2 模擬教學(xué)模式 模擬教學(xué)指的是通過(guò)模擬臨床情境、使用模擬輔助設(shè)備而進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)。臨床研究顯示[2]，使用高仿真模擬人代替真正的病人，帶教老師設(shè)定臨床背景，由學(xué)生對(duì)高仿真模擬人進(jìn)行臨床操作，有助于提高學(xué)生的實(shí)際操作技能。模擬教學(xué)使教學(xué)環(huán)境更生動(dòng)、逼真、實(shí)用性強(qiáng)，有助于增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。模擬教學(xué)課前，老師要對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行組織，設(shè)計(jì)臨床可行的任務(wù)，并與最近學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合起來(lái)，從而使學(xué)生在模擬教學(xué)中掌握理論知識(shí)與操作技能。模擬教學(xué)系統(tǒng)中的情景案例的設(shè)計(jì)根據(jù)臨床實(shí)際設(shè)定，有利于學(xué)生走進(jìn)工作崗位后適應(yīng)臨床角色，同時(shí)有效避免因操作經(jīng)驗(yàn)不足對(duì)患者造成的傷害。但模擬教學(xué)存在的不足之處在于教學(xué)成本較高，為了增加課程的互動(dòng)性，使每位學(xué)生能夠接受現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，通常需要小班授課。模擬教學(xué)前對(duì)教學(xué)準(zhǔn)備提出更高的要求，需要情景表演，耗時(shí)較長(zhǎng)，人力、物力損耗相對(duì)較大。有時(shí)由于條件與經(jīng)驗(yàn)限制，實(shí)際操作中還是以老師演示為主，學(xué)生的參與度并不理想。

1.3 PBL教學(xué)模式 PBL教學(xué)以問(wèn)題為核心，帶教老師指導(dǎo)，學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)，重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員分析問(wèn)題能力與解決問(wèn)題能力。PBL教學(xué)模式設(shè)置的教學(xué)情境復(fù)雜而真實(shí)，學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)時(shí)融入情境[3]。如進(jìn)行呼吸機(jī)治療的相關(guān)知識(shí)及操作的講解時(shí)，設(shè)置如下問(wèn)題：(1)如何判斷患者呼吸功能？(2)試述肺通氣障礙的類(lèi)型和原因？(3)呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量的設(shè)定？(4)從病理、生理學(xué)角度進(jìn)行分析低氧血癥的影響因素？使學(xué)生對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行思考、歸納，而后會(huì)轉(zhuǎn)到臨床病例中，從而促進(jìn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握。重癥醫(yī)學(xué)科涉及諸多學(xué)科知識(shí)，在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生獲得的知識(shí)不成體系，臨床實(shí)際操作中應(yīng)用起來(lái)較為困難。PBL教學(xué)法能夠更好地幫助學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作能力，病例選擇多為復(fù)雜且涉及多學(xué)科的病例，使得教學(xué)內(nèi)容更為豐富。有研究將PBL教學(xué)模式與模擬教學(xué)相結(jié)合用于重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師帶教中，二者相結(jié)合的教學(xué)模式使教學(xué)內(nèi)容更具有多樣性與創(chuàng)新性，增強(qiáng)了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，提高其相關(guān)知識(shí)掌握水平[4]。模擬病例與仿真場(chǎng)景能夠使住院醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)融入角色，做出臨床決策。提示，多元化教育相結(jié)合有助于提高重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)效果。PBL教學(xué)雖然存在諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有一定不足之處，如易造成醫(yī)療資源分配不均衡，且會(huì)增加帶教老師的工作量。此外，PBL教學(xué)模式提供的案例并不能將重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜的病例類(lèi)型全部納入，因此仍待其他傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式 案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式最初興起于哈佛大學(xué)的情景教學(xué)課，而后被應(yīng)用于臨床帶教中。案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式為啟發(fā)式教學(xué)模式，以醫(yī)學(xué)生為主體，以帶教老師為主導(dǎo)，以重癥醫(yī)學(xué)類(lèi)經(jīng)典病例為教學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生分析病例中的問(wèn)題，并引導(dǎo)其通過(guò)思考提出解決方法[5]。該模式能夠有效改變學(xué)生被動(dòng)接受學(xué)習(xí)的狀態(tài)，將實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)到的片面、零散的內(nèi)容通過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)聯(lián)系到一起。案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式使學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)與實(shí)踐治療方案進(jìn)行比較，啟發(fā)學(xué)生思考自己的問(wèn)題，加深對(duì)知識(shí)的掌握，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決臨床問(wèn)題方面具有顯著效果。唐澤研究指出[6]，案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式用于重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教中有助于提高患者對(duì)教學(xué)方法的認(rèn)可度，增加患者滿(mǎn)意度。并指出，案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式通過(guò)分析典型病例，使學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，從而不斷提高其專(zhuān)業(yè)技能水平。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情復(fù)雜，涉及機(jī)體器官較多，且病情進(jìn)展快，處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致?lián)尵仁　Ｒ虼伺R床醫(yī)師的應(yīng)變處理能力至關(guān)重要，案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)將常見(jiàn)的臨床病例作為教學(xué)內(nèi)容，有助于幫助學(xué)生理解重癥醫(yī)學(xué)科患者病情特點(diǎn)，將理論知識(shí)應(yīng)用于病例分析，逐步提升臨床應(yīng)變能力。

2 臨床教學(xué)存在的問(wèn)題

2.1 缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn) 重癥醫(yī)學(xué)科為我國(guó)新興學(xué)科，帶教老師多數(shù)未接受過(guò)系統(tǒng)化的臨床教學(xué)培訓(xùn)，在進(jìn)行教學(xué)講解中無(wú)法將串聯(lián)較差的學(xué)科知識(shí)講解清楚，易出現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)講解不到位的情況。帶教老師缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不僅會(huì)使知識(shí)講解不到位，在指導(dǎo)學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行剖析解讀時(shí)也存在一定不足。

2.2 未形成規(guī)范化教學(xué)體系 重癥醫(yī)學(xué)科在教師資源配置、教學(xué)教材、培訓(xùn)器材等方面均存在一定不足，如重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)相關(guān)知識(shí)教學(xué)時(shí)人員配置不足，教學(xué)缺乏系統(tǒng)性與規(guī)范化。

2.3 教學(xué)定位不準(zhǔn)確 重癥醫(yī)學(xué)科主要救治目標(biāo)是搶救急危重癥患者生命，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)在于急救搶救相關(guān)知識(shí)、并發(fā)多器官功能衰竭患者的治療及器官功能支持方法、如何防治多器官功能衰竭等。教學(xué)任務(wù)不僅包括理論知識(shí)，如重癥類(lèi)型、患者特點(diǎn)、患者管理，還需熟練掌握各類(lèi)搶救儀器的使用，同時(shí)需要臨床思維能力，但目前教學(xué)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)方案，未形成系統(tǒng)的教學(xué)大綱，教學(xué)的目的與定位不明確。

2.4 教學(xué)對(duì)象問(wèn)題 教學(xué)對(duì)象為在校醫(yī)學(xué)生、研究生、住院規(guī)培生等，層次跨越較大，學(xué)生的理解能力與接受能力存在差異，因此在臨床教學(xué)中采用統(tǒng)一教學(xué)模式會(huì)導(dǎo)致部分學(xué)生掌握不足，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較差。

3 改革措施

3.1 規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師，健全評(píng)估考核體系 教師是教學(xué)的核心，因此應(yīng)建立健全教師培訓(xùn)。要求重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科帶頭人參加國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)講座，參與學(xué)術(shù)研討會(huì)，并制定規(guī)范的學(xué)科培訓(xùn)體系，以加強(qiáng)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)，提高帶教老師的專(zhuān)業(yè)化水平。規(guī)范課程設(shè)計(jì)，內(nèi)容應(yīng)緊密結(jié)合重癥生理、臨床。制定相關(guān)的考核制度以評(píng)估知識(shí)掌握情況，通過(guò)理論知識(shí)與技能操作的考核，評(píng)定學(xué)生的達(dá)標(biāo)情況，對(duì)于達(dá)標(biāo)者頒發(fā)結(jié)業(yè)證書(shū)，不達(dá)標(biāo)者則需要繼續(xù)學(xué)習(xí)。為提高帶教老師積極性，可嘗試采用電子問(wèn)卷調(diào)查方式量化評(píng)估老師教學(xué)效果，以逐步改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容、授課方法，提高教學(xué)效果。

3.2 倡導(dǎo)研究性學(xué)習(xí) 在課堂上，將學(xué)生分成若干小組，倡導(dǎo)學(xué)生積極討論，每節(jié)課預(yù)留20 min指導(dǎo)學(xué)生以小組形式針對(duì)老師布置的任務(wù)進(jìn)行研討、交流，采用“頭腦風(fēng)暴法” 的原理，各抒己見(jiàn)，自由表達(dá)想法。在課堂即將結(jié)束時(shí)，每個(gè)小組組長(zhǎng)陳述整合后的觀點(diǎn)，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，給予肯定并鼓勵(lì)，指導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)自己的想法去收集資料，進(jìn)一步深入思考和研究，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

3.3 多模式教學(xué) 建立健全重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)體系，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)，完善配套教材。實(shí)施啟發(fā)式教學(xué)如PBL教學(xué)法、案例導(dǎo)學(xué)式教學(xué)，倡導(dǎo)“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，注重培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的積極性與臨床思維能力。在教學(xué)過(guò)程中發(fā)揮帶教老師的能動(dòng)作用，通過(guò)觀察指導(dǎo)、提問(wèn)題等加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握。指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行小組討論，放手讓學(xué)生參與實(shí)習(xí)，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，由學(xué)生自己對(duì)真實(shí)病患病史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，進(jìn)一步查體等，并給出診斷結(jié)果與治療方法。帶教老師及其他學(xué)生在一旁觀摩，老師根據(jù)學(xué)生操作中的錯(cuò)誤之處進(jìn)行指導(dǎo)，并告知其他學(xué)生操作時(shí)注意這一問(wèn)題。多種教學(xué)模式相結(jié)合更有助于學(xué)生臨床操作技能的提高。

4 結(jié)語(yǔ)

重癥醫(yī)學(xué)科作為新興學(xué)科，其教學(xué)質(zhì)量在實(shí)踐中逐步改進(jìn)，教學(xué)方法較多，但由于教師教學(xué)方法不一、教學(xué)缺乏系統(tǒng)性、教學(xué)目的定位不準(zhǔn)確等問(wèn)題，使得臨床教學(xué)存在不足之處，因此，應(yīng)逐步完善重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)體系，逐步改進(jìn)教學(xué)方法。