不同傾斜度頭低臀高位對婦科惡性腫瘤腔鏡手術(shù)患者的影響

肖友花，郭小花，周新春

(惠州市第一婦幼保健院 廣東惠州516000)

腔鏡手術(shù)是婦科惡性腫瘤患者較常見的治療手段，由于該治療技術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)預(yù)后良好及切除成功率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來在婦科手術(shù)中的應(yīng)用愈發(fā)普及。但無論是開放性手術(shù)，還是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，對個體而言均屬于有創(chuàng)操作，為實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野最大限度的暴露，需患者配合手術(shù)醫(yī)生調(diào)整手術(shù)體位[1]。婦科惡性腫瘤手術(shù)借助手術(shù)體位的作用，使患者盆腔中的多個臟器能向上腹部推移，進(jìn)而為醫(yī)生預(yù)留一定盆腔空間開展手術(shù)操作[2]。較為經(jīng)典的手術(shù)體位主要是頭低臀高體位，但不同的傾斜角度亦會產(chǎn)生不同的手術(shù)體位效果，也對個體的身心舒適度感知產(chǎn)生影響[3]。有文獻(xiàn)報道，接受腔鏡手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者會因體位的改變而誘發(fā)人體腹部壓力發(fā)生變化，進(jìn)而對眼內(nèi)壓產(chǎn)生間接影響，導(dǎo)致人體血流重新分布，誘發(fā)眼內(nèi)壓急劇升高[4]。而眼內(nèi)壓在短時間內(nèi)明顯升高，會導(dǎo)致視乳頭受壓出現(xiàn)水腫表現(xiàn)，若持續(xù)時間較長，將引起視力下降，甚至可導(dǎo)致失明[5]。因此，重視行腔鏡手術(shù)治療的婦科患者的眼部護(hù)理，使其以相對舒適的身心狀態(tài)面對手術(shù)，可提高手術(shù)成功率，降低不良事件發(fā)生率。本研究分析兩種手術(shù)體位對接受腔鏡手術(shù)治療患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年4月1日～2018年3月31日收診的52例行腔鏡手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者作為對照組，年齡(68.5±4.2)歲；體質(zhì)量(58.7±3.3)kg；手術(shù)時間(63.9±4.0)min;麻醉時間(86.8±3.9)min;腫瘤類型：宮頸癌17例，子宮內(nèi)膜癌15例，卵巢癌20例；受教育程度：小學(xué)15例，中學(xué)13例，大學(xué)24例。將2018年4月1日～2020年3月31日收診的50例行腔鏡手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者作為干預(yù)組,年齡(68.2±4.1)歲，體質(zhì)量(58.5±3.2)kg；手術(shù)時間(64.2±4.1)min;麻醉時間(87.6±4.1)min;腫瘤類型：宮頸癌18例，子宮內(nèi)膜癌13例，卵巢癌19例；受教育程度：小學(xué)17例，中學(xué)12例，大學(xué)21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要實(shí)質(zhì)性器官功能正常；②經(jīng)影像學(xué)檢查、血生化檢查及病理組織活檢確診為婦科惡性腫瘤；③各項(xiàng)指標(biāo)符合腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；④未發(fā)生自身免疫系統(tǒng)相關(guān)疾??；⑤未出現(xiàn)溶、凝血功能障礙；⑥患者精神狀況良好；⑦患者能準(zhǔn)確表達(dá)生理舒適與否；⑧患者或其家屬了解本研究流程，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均存在先天性發(fā)育異常患者；②精神情緒相對低落，溝通意愿低下患者；③存在惡病質(zhì)或重度營養(yǎng)不良患者；④合并全身嚴(yán)重感染患者；⑤合并糖尿病患者。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。囑患者術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，實(shí)施無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。為患者開放左側(cè)上肢靜脈通道，給予麻醉藥物。麻醉給藥過程中，動態(tài)監(jiān)測患者肌肉張力水平，若出現(xiàn)肌肉松弛情況，立即予氣管插管，并在氣管插管處連接呼吸機(jī)予以機(jī)械性通氣。對呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，氧流量2 L/min，呼吸機(jī)提供呼吸頻次11～13次/min，潮氣量控制在7 ml/kg，呼氣與吸氣比值控制在2∶1，保證SpO2數(shù)值維系在98%及以上，使呼氣末的CO2分壓數(shù)值維持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對照組患者妥善安置截石位，實(shí)施頭低臀高30°體位。干預(yù)組患者妥善安置截石位，實(shí)施頭低臀高15°體位；將患者的頭部、肩部和胸部位置抬高15°，待結(jié)束手術(shù)后再恢復(fù)平臥體位。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者T0(進(jìn)入手術(shù)室平臥狀態(tài)下)、T1(氣腹且體位變更后30 min)、T2(氣腹且體位變更后1 h)、T3(氣腹構(gòu)建完結(jié)后10 min)的眼內(nèi)壓。每個時間節(jié)點(diǎn)眼內(nèi)壓均利用手持接觸式眼內(nèi)壓計(jì)進(jìn)行測量，再取平均值作為該時間點(diǎn)的眼內(nèi)壓值。②術(shù)后舒適度：對兩組患者術(shù)后1、2 d進(jìn)行探視，觀察患者惡心嘔吐、小腿疼痛、肩部疼痛情況。③眼部不適情況：比較兩組患者手術(shù)結(jié)束后第2天眼瞼水腫、眼部酸痛、球結(jié)膜充血水腫等情況。④手術(shù)暴露情況：比較兩組患者手術(shù)操作過程中視野的暴露范圍。由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)視野范圍分級，評分標(biāo)準(zhǔn)參考Fromme手術(shù)視野質(zhì)量分級量表。1級表示盆腔手術(shù)各個器官均能被完全暴露，不存在腸道對術(shù)野的遮擋；2級表示部分盆腔臟器無法被完全暴露，僅需對手術(shù)相關(guān)器械進(jìn)行調(diào)整便可；3級表示大多數(shù)盆腔器官無法被完全暴露，需借助相關(guān)手術(shù)器械予以輔助方可顯示被遮擋的臟器；4級表示盆腔臟器無法被充分暴露，需將手術(shù)切口范圍延長，以增加手術(shù)操作孔來進(jìn)一步應(yīng)用輔助儀器，使手術(shù)相關(guān)部位得以暴露，但最后手術(shù)完成的難度系數(shù)較高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)眼內(nèi)壓比較 見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)眼內(nèi)壓比較

2.2 兩組術(shù)后舒適度情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后舒適度情況比較

2.3 兩組術(shù)后眼部不適情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后眼部不適情況比較

2.4 兩組手術(shù)暴露情況比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)暴露情況比較(例)

3 討論

婦科惡性腫瘤腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)性操作，具有手術(shù)時間相對較短、手術(shù)出血量少、患者疼痛程度較輕、術(shù)后軀體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腔鏡手術(shù)患者需建立人工氣腹，而腹內(nèi)壓若達(dá)到12～13 mm Hg，則可誘發(fā)患者出現(xiàn)眼內(nèi)壓驟升的不良事件。此外，術(shù)中體位管理對患者的眼內(nèi)壓影響也較為明顯，手術(shù)過程中往往安置頭低臀高位，可引起全身血液進(jìn)入患者頭部，增加頭面部靜脈壓，導(dǎo)致眼內(nèi)壓明顯升高，部分患者可出現(xiàn)視力暫時性或永久性喪失。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組T1、T2時間點(diǎn)眼內(nèi)壓值低于對照組(P<0.05)，表明頭低臀高15°體位眼內(nèi)壓較頭低臀高30°體位眼內(nèi)壓相對較低。原因可能為手術(shù)時患者頭、胸和肩部均有所抬升，可增進(jìn)頭頸部靜脈血液回流，使面部靜脈壓下降，增加房水排出率，眼內(nèi)壓下降，頭面部及眼周圍水腫得以減輕，可有效降低手術(shù)過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組眼部不適、肩部疼痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組惡心/嘔吐、小腿疼痛等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組眼內(nèi)壓水平相對較高，而眼內(nèi)壓升高所表現(xiàn)出的軀體癥狀主要為眉弓處酸痛、輕度眼部疼痛、眼部酸脹等，若眼內(nèi)壓水平>40 mm Hg，則可引起角膜水腫。將頭低位的度數(shù)適當(dāng)減小，能使患者眼內(nèi)壓趨于穩(wěn)定，而頭低位15°可使患者眼部不適及肩部疼痛發(fā)生率降低[6]。對患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者肩部疼痛為3例，且多在手術(shù)結(jié)束后第1天內(nèi)發(fā)生；對照組患者肩部疼痛為9例，多在手術(shù)結(jié)束后第2天內(nèi)發(fā)生?？赡苁怯捎跉飧顾翪O2殘留引起腹膜張力降低而引起軀體痛，還可能與膈下積液和積血相對較多，引起肩部疼痛事件多發(fā)。15°頭低臀高體位相較于30°頭低臀高體位手術(shù)傾斜角度小，患者自身受重力影響較小，肩部受力不明顯，肩部疼痛程度相對較輕。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)暴露情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中通過抬升手術(shù)床背板能控制手術(shù)進(jìn)程中的眼內(nèi)壓，而是否會對手術(shù)野的暴露造成影響，仍需進(jìn)一步研究。

對開展腔鏡手術(shù)治療的惡性婦科腫瘤患者，特別是手術(shù)時間相對長且術(shù)前伴有眼部疾病的高風(fēng)險群體，應(yīng)妥善安置適宜傾斜角度的頭低臀高體位。對眼內(nèi)壓較高者，應(yīng)盡可能縮短人工氣腹時間，降低頭低臀高體位的傾斜角度，可有效降低術(shù)后眼部疾病發(fā)生率。