失效模式和效應分析聯合復合保溫干預在起搏器植入術患者中的應用

陳 萍，李玉珍，周強強

(阜寧縣人民醫院 江蘇阜寧224400)

心臟起搏器是一種電子治療儀，可利用脈沖發生器在某個時間發送脈沖電流，并通過傳輸刺激心肌細胞，最終使整個心室及心房處于興奮狀態，恢復心臟收縮功能，改善心律失常[1]。起搏器植入術屬于治療心律失常的重要方法，能有效改善患者臨床癥狀，維持病情穩定。但起搏器植入術是創傷性手術，術中多種因素影響均會導致相關不良反應發生，不僅影響手術順利進行，還會降低預后效果[2]。為此，在心臟起搏器植入術中采取完善、有效的干預措施，對保證手術順利進行、提高預后效果至關重要。本研究將失效模式和效應分析聯合復合保溫干預應用于起搏器植入術患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年5月1日～2020年5月31日在本院手術室行起搏器植入術的60例患者作為研究對象。納入標準：①經診斷和檢查確診為心律失常類疾病，并獲取疾病分型；②符合起搏器植入術的相關指征；③確診為病態竇房結綜合征，其心室率<45次/min；④確診為二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯患者，且臨床癥狀明顯；⑤患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：①術前出現高熱；②合并組織、器官嚴重病變；③合并心腦血管疾病；④認知功能障礙，⑤精神異常或家族精神疾病史；⑥合并惡性腫瘤；⑦處于妊娠期或哺乳期的女性。隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例、女14例，年齡50～62(55.25±2.34)歲；疾病類型：二度房室傳導阻滯5例，三度房室傳導阻滯6例，病態竇房結綜合征19例；植入起搏器類型：臨時起搏器植入3例，永久性起搏器植入27例。觀察組男21例、女9例，年齡52～65(58.34±3.12)歲；疾病類型：二度房室傳導阻滯2例，三度房室傳導阻滯6例，病態竇房結綜合征22例；植入起搏器類型：臨時起搏器植入5例、永久性起搏器植入25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規術中護理。術前嚴格核對患者基礎信息和資料；與患者溝通，疏導其不良情緒；協助患者擺放體位；調節好室內溫度。術中協助麻醉醫生消毒、麻醉；密切監測患者生命體征變化；協助醫生進行手術。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施失效模式和效應分析聯合復合保溫干預[3]。

1.2.2.1 建立失效模式和效應分析團隊 由科室護士長擔任組長，負責制定干預計劃，并進行監督、檢查和改進。由2名手術室工作年限較長且經驗豐富的護理人員為副組長，負責培訓失效模式和效應分析實施方法、過程及注意事項，并負責考核，保證參與研究的護理人員均能夠掌握失效模式和效應分析的實施方法[4]。

1.2.2.2 識別可能失效模式 根據護理質量安全管理條例和手術室實際工作情況，分析并確定起搏器植入術中潛在不良事件。包括術前訪視不足、溝通不足、術中物品準備不全、術中感染缺乏預防、手消毒不規范、手衛生依從性差、術中缺乏安全評估、術中用物清點不規范、護理文書記錄不全等10項不足[5]。

1.2.2.3 確定主要失效模式 對上述不良事件進行反復討論，分析其發生頻率(O)、嚴重程度(S)及不宜探測度(D)，計算各RPN風險值(RPN=O×D×S)，取值范圍1～1000，其中RPN值水平越高表示此項風險越大。根據上述計算值對不良事件進行編號，風險越大的存在安全隱患越高，應采取干預實施預防和控制[6]。最終確定風險較大的不良事件依次為術中感染缺乏預防(RPN=421)，手消毒不規范、手衛生依從性差(RPN=354)，術中缺乏安全評估(RPN=284)。

1.2.2.4 分析失效原因 ①術中感染缺乏預防：無菌觀念較差，濫用抗生素，手衛生不到位、人員控制不佳，靜脈穿刺技術不熟練。②手消毒不規范、手衛生依從性差：對手衛生造成嚴重后果認知較差，對手衛生知識掌握不完全，未認知執行手衛生規范制度和流程[7]。③術中缺乏安全訪視評估：護理不了解患者詳細情況，未嚴格執行“三查七對”制度，未完全掌握意外時間處理的應激能力。

1.2.2.5 改進方案實施 ①小組成員根據手術室實際情況制定無菌檢查調查表，要求護理人員根據表中內容進行手術的清潔和消毒工作。選取500 mg/L含氯消毒劑在每日清晨及每臺術后對使用器械、儀器、手術床等術中用品進行擦拭，并定期進行室內空氣消毒和菌群監測[8]。②加強對手術護理人員手衛生專業知識的培訓，內容包括一次性手套更換時間，浴室、更衣室是否設置手消毒的快捷消毒點，接觸有污染創口應進行處理，摘手套及穿脫隔離衣的方法及手清潔的方法[9]。③培訓護理人員手術室應激事件的處理流程及方法，規范手術室護理人員操作流程，使其掌握術中患者易出現的并發癥，做好提前預防和控制，同時在意外發生后能夠及時地處理和解決[6]。

1.2.2.6 復合保溫干預 ①手術臺恒溫：術前利用變溫毯對手術床進行加溫，使其恒定在37 ℃，術中隨著患者體溫水平的變化，及時調整溫度[7]。②消毒液加溫：利用加溫器對術中消毒劑進行加溫，保持在26～28 ℃后再消毒，在輸入相應藥時應保持其處于常溫狀態。③選取充氣式保溫毯對未進行手術位置進行保溫，促進靜脈血液回流的同時，減少并發癥發生。

1.3 觀察指標 比較兩組術中不良反應發生率，包括手術感染、壓力性損傷、低體溫、寒戰、躁動、氣胸等；比較兩組手術時間、住院時間、術中出血量；比較兩組心功能恢復情況，包括左心室射血分數(LVEF)、6 min步行試驗(6MWT)距離；比較兩組術后并發癥發生情況，包括心律失常、起搏器綜合征、術后出血等。

2 結果

2.1 兩組術中不良事件發生率比較 見表1。

表1 兩組術中不良事件發生率比較[例(%)]

2.2 兩組術后心功能改善情況及并發癥發生率比較 見表2。

2.3 兩組手術時間、住院時間、術中出血量比較 見表3。

表2 兩組術后心功能改善情況及并發癥發生率比較

表3 兩組手術時間、住院時間、術中出血量比較

3 討論

正常機體可通過自身起搏系統控制心臟搏動頻率，一旦心臟出現相應疾病，自身起搏系統無法維持正常的生理功能，就會引發心臟疾病，嚴重者甚至死亡。隨著臨床醫學的快速發展，人工心臟起搏系統逐漸應用于臨床，通過模擬機體天然起搏系統，釋放電脈沖，使心臟維持正常功能，進行規律搏動[10]。起搏器應維持心臟正常功能運行，避免心律失常的發生，但起搏器植入術會對機體造成一定程度創傷，術中患者自身因素、醫護人員因素及醫療器械因素均會導致不良事件及不良反應的發生，增加手術難度的同時影響術后康復。

失效模式和效應分析是護理發展前瞻性、系統性及全面性的干預措施，通過建立團隊，選取措施實施的責任人，制定完善的干預措施，并對手術室內的護理人員進行相應培訓和考核，保證措施有效、順利實施[11]。失效模式和效應分析根據手術室工作流程識別起搏器植入術中患者可能發生不良事件，并利用RPN風險值對其風險進行預測，篩選風險較大的不良事件，在分析不良事件發生的原因后采取相應改進措施，降低患者術中不良事件發生率的同時縮短手術時間，減少術后并發癥，促進疾病快速轉歸。低體溫是心臟手術患者較常見的不良反應，若患者在術中出現嚴重的低體溫狀態，不僅影響手術的順利進行，且嚴重者出現凝血功能下降，對生命安全造成威脅。復合保溫干預是利用多種保溫方式，維持機體正常溫度[12]。其中動態測溫能夠及時了解患者術中體溫的動態變化，可及時提醒醫護人員采取相應措施預防和控制。術前利用變溫毯對手術床進行加溫，保持手術床溫度恒定的同時也可以避免術中室內溫度過高對醫護人員造成的影響，變溫毯可根據體溫變化進行適當調整。而術中對消毒液加溫，不僅保持消毒液原有的重要作用，而且有效避免低溫液體對機體造成的應激反應，避免寒戰、躁動的發生[13]。本次研究結果顯示，觀察組不良反應總發生率低于對照組(P<0.01)；觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均少于對照組(P<0.01)；觀察組LVEF、6MWT距離均優于對照組(P<0.01)；觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。由此可見，在起搏器植入術患者中應用失效模式和效應分析聯合復合保溫干預有重要作用。

綜上所述，在起搏器植入術患者中應用失效模式和效應分析聯合復合保溫干預，能降低術中不良反應總發生率，縮短手術時間，減少術中出血量，改善心臟功能，降低并發癥總發生率。