基于授權理論的自主參與跌倒預防模式在骨科老年患者中的應用

程艷勤,谷如婷,祝 凱,張 倩,吳曉琪,呂麗麗,趙愛平,孫月榮

(青島大學附屬醫院 山東青島266071)

跌倒是指突發、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或比初始位置更低的平面上；跌倒是我國老年人傷害死亡的首位原因，其發生率隨著年齡的增加而上升[1]。據報道，60歲及以上老年患者跌倒發生率為39.40%～76.81%[2]。骨科患者由于疾病因素影響導致軀體活動及平衡能力受限，在行走過程中極易發生跌倒[3]。跌倒可能導致嚴重甚至危及生命的后果，增加患者痛苦，延長住院時間，給家庭及社會帶來沉重負擔[4-5]。隨著社會老齡化加速，老年跌倒預防已引起醫療衛生機構的關注，WHO明確指出，自我管理是患者安全管理的重要內容，強調患者在跌倒預防管理中的主體地位。目前國內外預防跌倒效果不容樂觀，跌倒預防管理策略大多以醫護人員為主導，較少關注患者在維護自身安全中發揮的核心作用[6]。授權理論是以患者為中心，采用多種形式充分發揮患者內在自主性，授權患者自我管理，專業人員協同制定目標與計劃并實施與評價，從而實現自我管理。有研究顯示，住院期間或出院后促使患者積極投身1～2項針對性預防跌倒措施比普通多項防跌倒措施更有意義[7]。為減少骨科老年患者跌倒發生，鼓勵患者主動參與跌倒安全管理，本研究以授權理論為基礎，參考“I Engaging”工具，授權患者進行跌倒預防自我安全管理，構建患者自主參與跌倒預防模式，經臨床觀察，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取青島市某三級甲等醫院骨科住院的老年患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②理解能力與思維能力正常；③患者或家屬使用智能手機，知情同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①需長期臥床者；②病情不穩定者。本研究經醫院倫理委員會審批。選取2018年1月1日～12月31日3272例骨科老年住院患者為對照組，男1948例、女1324例，年齡(65.87±5.36)歲，脊柱疾病2185例、關節疾病1087例；選取2019年1月1日～12月31日4720例骨科老年住院患者為研究組，男2781例、女1939例，年齡(66.03±5.18)歲，脊柱疾病3071例、關節疾病1649例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規跌倒預防模式?；颊呷朐簳r，責任護士根據《住院患者Morse跌倒危險評因素評估表》及時進行準確評估患者跌倒風險，確定患者跌倒風險等級(無風險、低風險、高風險)。責任護士根據患者風險等級給予相應預防措施指導。

1.2.2 研究組 采用基于授權理論的患者自主參與跌倒預防模式。

1.2.2.1 成立患者參與防跌倒安全管理團隊 患者參與防跌倒安全管理團隊由7名成員組成，小組成員均明確職責和目標。由骨科中心總護士長擔任本團隊組長，負責研究項目的總體設計；由骨科中心護理質量安全管理委員會預防跌倒小組的骨干成員為組員，負責跌倒預防的文獻資料的整理分析，制定基于授權理論的自主參與跌倒預防模式。各護理單元均設立跌倒管理聯絡員，聯絡員負責跌倒管理、檢查和跌倒不良事件上報工作。

1.2.2.2 制訂患者自我風險評估表及預防措施形成專屬個性化跌倒預防處方 參考Tzeng等[8]研制開發的患者參與跌倒風險自我評估應用軟件，患者通過跌倒風險評估表自選出跌倒危險因素及預防措施。本研究以授權理論為基礎，參考“I Engaging”工具的內容和形式，通過專家座談法進行討論，制訂患者自主參與跌倒風險表，該表共包括12項風險因素(有關呼叫器、跌倒史、心臟疾病、記憶障礙、尿失禁、沮喪、血壓的問題、移動障礙、腿腳不便、用藥問題、視力障礙、聽力障礙)，共20條風險因素，根據每項風險因素制訂相應預防措施共34項，見表1。患者進行跌倒自我風險評估，護患共同核實跌倒危險因素評估結果，確定患者跌倒風險因素，制定專屬個性化跌倒預防處方。

表1 跌倒危險因素、跌倒預防需求及個性化處方

1.2.2.3 護士培訓 通過三階梯培訓(跌倒預防管理小組成員-護理單元跌倒預防聯絡員-責任護士)，將預防跌倒培訓工作在骨科中心全體護理人員中層層推進，形成培訓階梯，從而進行全面專業的培訓，及時反饋學習效果，找出薄弱環節，進行強化學習。使用釘釘App線上培訓、考核，與現場培訓相結合，提高培訓效率和質量。培訓內容包括：患者自主參與跌倒預防模式介紹、患者自主參與跌倒預防模式的實踐步驟、跌倒后患者損傷評估及處理、跌倒不良事件上報及處理流程及跌倒案例回顧與分析等。

1.2.2.4 實施過程 患者入院時，掃描二維碼填寫個人信息并進行自主風險評估，根據風險評估的結果，自主挑選預防跌倒措施。同時，責任護士根據《住院患者Morse跌倒危險評因素評估表》進行及時準確評估，根據評估結果，形成預防措施，并與患者自主選擇的預防措施比對，與患者再次溝通增減相應措施項目，最終形成以患者意愿為主的個性化預防處方，打印紙質個人處方置于患者床頭，患者與責任護士每天完成處方項目并簽名。質控管理小組成員定期對患者跌倒風險評估準確性、及時性、預防措施落實情況進行查檢，反饋效果，根據反饋結果，以數據為依據進行持續質量改進。當患者出現病情變化時(手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時；使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物；發生跌倒后特殊檢查治療后；自動列為高風險者解除后)需再次自我評估，與護士共同決策，形成個性化的專屬跌倒預防處方。具體流程見圖1。

圖1 基于授權理論的自主參與跌倒預防模式實施流程

1.3 評價指標 比較兩組跌倒發生率、跌倒后損傷率及跌倒風險評估正確性、評估及時率、措施落實率、滿意率。每月用跌倒風險評估查檢表、跌倒預防措施落實查檢表、預防跌倒患者滿意度調查表對患者進行抽查，對照組共抽查360例、研究組共抽查480例，檢查患者對自身危險因素評估是否準確、及時，患者對跌倒預防措施落實情況及預防跌倒滿意度，確保預防跌倒的管理落實到位。通過不良事件上報系統獲取患者跌倒的相關數據資料，并對資料進行匯總分析。

2 結果

2.1 兩組跌倒情況比較 見表2。

表2 兩組跌倒情況比較

2.2 兩組跌倒風險評估正確性率、評估及時率、措施落實率及滿意率比較 見表3。

表3 兩組跌倒風險評估正確性率、評估及時率、措施落實率及滿意率比較 [例(%)]

3 討論

骨科老年患者由于疾病因素影響，軀體活動及平衡能力受限，在行走過程中極易發生跌倒。本研究中，對照組跌倒發生率為4.89‰、跌倒后損傷率為75.00%，研究組跌倒發生率為2.11‰、跌倒損傷率為50.00%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；提示基于授權理論的自主參與跌倒預防模式的應用，可提高患者參與跌倒預防的積極性，有效預防患者跌倒的發生。Scott等[9]研究發現，通過患者自我評判跌倒，可主動發現安全隱患，增強自我防護意識，促進護理質量持續改進?；颊咦灾鲄⑴c跌倒預防，授權患者進行自我安全管理，提高了患者參與跌倒預防的積極性，可發現醫護人員未評估的潛在風險，主動實施跌倒預防措施，有利于提高患者及家屬的重視度，可提高患者對護理工作的配合，降低跌倒發生率，保障患者安全，提高患者滿意度。

世界衛生組織及我國相關指南明確指出，自我管理是患者安全管理的重要內容，患者在患者安全管理中占主體地位。本研究中患者在跌倒預防過程中擔任重要角色，不同患者因參與跌倒預防的意愿、總體感知情況、對自身跌倒認知水平的不同，跌倒預防的自我管理能力也不同，在實施跌倒預防干預措施前，醫護人員積極與患者進行問題溝通，鼓勵患者主動參與跌倒危險因素的評估、識別，分析影響患者跌倒認知的因素，與患者共同制定個性化干預方案，幫助患者獲取有效預防跌倒信息，為促進患者參與跌倒預防提供有力支持。結果顯示，研究組患者預防跌倒風險評估正確率、評估及時率、措施落實率及滿意率均高于對照組(P<0.01)；提示基于授權理論的自主參與跌倒預防模式的應用，可提高患者自我跌倒預防管理能力?；颊邊⑴c跌倒預防標準化管理模式的應用后，患者對自身跌倒預防風險管理能力提高，工作中鼓勵患者自主參與跌倒預防模式，可有效保障患者安全。

患者自主參與跌倒預防并不是替代醫護人員進行跌倒預防措施的實施，而是對目前的跌倒預防管理模式的補充。基于授權理論的自主參與跌倒預防模式，以患者為中心，強調患者在健康管理中的中心作用，在醫護人員協助下，患者主動參與到跌倒危險因素評估及管理、預防措施選擇、主動實施跌倒預防措施，做出防跌倒行為改變，從根本上降低跌倒發生率。同時,通過釘釘App線上培訓與考核，與現場培訓相結合，提高培訓效率和質量。患者積極參與配合，在護士專業指導下，有效降低了患者的跌倒發生率及跌倒損傷發生率，提高了預防跌倒工作的效率，保障了患者的安全。總之，基于授權理論的自主參與跌倒預防模式的應用，以患者角度進行跌倒初步評估，制定個性化跌倒預防策略，能夠激發患者參與患者跌倒預防的主動性，提高患者自我跌倒預防管理能力，實現對跌倒的有效預防。下一步將擴大研究樣本量進行推廣研究。