基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的健康教育在第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損患者中的應(yīng)用

李淑琴，黎先祥，鄧中勝

(惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州516002)

足部皮膚軟組織缺損是骨科較常見的足部損傷疾病，患者常合并骨組織裸露，使足部完整性缺失，生物力學(xué)發(fā)生轉(zhuǎn)變，影響負(fù)重，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。目前，臨床治療以皮瓣修復(fù)術(shù)為主，具有代表性的為第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)術(shù)[2]，該術(shù)式操作簡便、切口小，有利于患者皮瓣恢復(fù)，但術(shù)后患者若未進(jìn)行功能鍛煉或功能鍛煉方式不恰當(dāng)則可能導(dǎo)致皮瓣壞死，影響預(yù)后。PMT是一種行為改變理論，其主要利用患者認(rèn)知及應(yīng)對方式的強(qiáng)化使患者發(fā)生行為轉(zhuǎn)變，以動(dòng)機(jī)角度為依據(jù)對健康行為進(jìn)行討論，從而改善患者對疾病的管理[3]。本研究旨在探討基于PMT的健康教育在第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2020年11月30日行第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為足部皮膚軟組織缺損者；②行第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)術(shù)；③可進(jìn)行正常交流，配合度良好者；④患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并足部其他關(guān)節(jié)骨折患者；②嚴(yán)重內(nèi)臟疾病病史者；③精神、智力異常者；④妊娠、哺乳期婦女。隨機(jī)分為觀察組和常規(guī)組各40例，常規(guī)組中1例患者因自身原因退出研究(不納入統(tǒng)計(jì))，其余患者均完成研究。觀察組男31例、女9例，年齡21～43(29.67±4.30)歲；缺損原因：外傷所致29例，腫瘤切除所致7例，足部潰瘍所致4例。常規(guī)組男31例、女8例，年齡22～44(30.04±4.45)歲；缺損原因：外傷所致30例，腫瘤切除所致6例，足部潰瘍所致3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)健康教育。包括入院健康教育、向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于PMT的健康教育。護(hù)理人員學(xué)習(xí)PMT理論知識(shí)，以此為依據(jù)綜合評(píng)估患者情況，結(jié)合其現(xiàn)存問題進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，實(shí)施健康教育，具體措施如下。①加強(qiáng)嚴(yán)重性、易感性?；颊呷朐汉蟮?周，對患者進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)和集體授課各1次，時(shí)間為0.5～1 h，目的為提高患者對術(shù)后皮瓣壞死、血管危象等并發(fā)癥的認(rèn)知。主要內(nèi)容為：向患者及其家屬講解第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)術(shù)的相關(guān)知識(shí)及并發(fā)癥的發(fā)生因素與預(yù)防措施，介紹術(shù)后功能鍛煉的重要性，通過圖文、視頻等形式向患者展示未進(jìn)行功能鍛煉的危害，加強(qiáng)患者的認(rèn)知；讓患者進(jìn)行自我剖析，探討影響疾病預(yù)后的自身因素；給患者發(fā)放功能鍛煉健康教育手冊，通過授課期間列舉不良疾病管理案例強(qiáng)化患者對未鍛煉嚴(yán)重后果的認(rèn)知。②減弱內(nèi)、外部回報(bào)?；颊呷朐汉蟮?～3周，每周對患者進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)與集體授課各1次，時(shí)間為20～30 min，目的是與患者共同總結(jié)未能堅(jiān)持鍛煉的原因，幫助患者提高堅(jiān)持鍛煉依從性。主要內(nèi)容為：幫助患者分析自身錯(cuò)誤認(rèn)知，包括患足過度運(yùn)動(dòng)等，通過個(gè)體指導(dǎo)對患者進(jìn)行相關(guān)因素總結(jié)，利用視頻糾正患者對鍛煉的錯(cuò)誤認(rèn)知；告知患者家屬功能鍛煉重要性，囑家屬監(jiān)督患者適當(dāng)開展功能鍛煉，從而減弱內(nèi)、外部回報(bào)。③強(qiáng)化自我效能、反應(yīng)效能。干預(yù)后第4周，護(hù)理人員組織舉辦病友會(huì)活動(dòng)，目的是增強(qiáng)患者對功能鍛煉優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)知程度，提高其自信心。主要內(nèi)容為：護(hù)士進(jìn)行功能鍛煉示范，利用圖片向患者展示動(dòng)作要領(lǐng)，通過列舉成功案例的方式來提高患者信心，以堅(jiān)持進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)自我效能；患者出院后，護(hù)士利用電話隨訪、微信平臺(tái)等評(píng)估患者認(rèn)知變化程度及功能康復(fù)訓(xùn)練效果，向認(rèn)知與行為明顯轉(zhuǎn)好的患者發(fā)出邀請，請其分享自身經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化其他患者對功能鍛煉優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)知，間接加強(qiáng)其反應(yīng)效能。④減少反應(yīng)代價(jià)。患者出院后，對患者每2周進(jìn)行1次電話隨訪和每月1次門診隨訪，目的是幫助患者解決功能康復(fù)訓(xùn)練中所遇到的困難。主要內(nèi)容為：與患者分析功能障礙帶來的后果，了解其當(dāng)前面臨困難，以患者實(shí)際情況為依據(jù)幫助其解決困難，改善患者認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到功能康復(fù)訓(xùn)練所帶來的益處。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①依從性：比較兩組干預(yù)后的功能鍛煉依從性情況。完全依從：患者遵從鍛煉步驟，主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉；部分依從：患者未能完全按步驟、按時(shí)進(jìn)行鍛煉，需要親屬及護(hù)士督促；依從性差：患者有時(shí)或未行功能鍛煉。依從率(%)=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②心理狀態(tài)：采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)與焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)對干預(yù)前、后患者心理狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。SDS共20個(gè)條目，每項(xiàng)按1～4分計(jì)分，<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁；SAS共20個(gè)條目，每項(xiàng)按1～4分計(jì)分，<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[4]。③并發(fā)癥：術(shù)后比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)對患者干預(yù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含生理機(jī)能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康、精力、情感職能8個(gè)維度，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性情況比較 見表1。

表1 兩組依從性情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

足部皮膚軟組織缺損通常存在肌腱等裸露，增加了皮瓣修復(fù)難度，此處植皮存活艱難且耐磨性差[6-7]。第一趾帶蒂腓側(cè)瓣處皮膚致密，有豐厚角化層及豐富血供，將其用于足部皮膚缺損處的修復(fù)，耐磨耐壓性較高，有一定應(yīng)用價(jià)值。而該術(shù)后患足的功能鍛煉亦至關(guān)重要，多數(shù)患者術(shù)后鍛煉依從性較好，但仍有部分患者鍛煉不積極，影響術(shù)后恢復(fù)效果。因此，采用有效的健康促進(jìn)教育方式有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

PMT是由Prentice-Dunn等學(xué)者提出，其從動(dòng)機(jī)方面闡述人認(rèn)知的重要性，利用危險(xiǎn)因素、應(yīng)對方法分析來督促行為轉(zhuǎn)變[8]?；赑MT的健康教育是一種新型健康教育模式，該模式以PMT中7個(gè)主要變量(反應(yīng)代價(jià)、外部回報(bào)、嚴(yán)重性、自我效能、內(nèi)部回報(bào)、反應(yīng)效能、易感性)為根據(jù)進(jìn)行健康教育方法制定，在提高老年帕金森病服藥依從性[9]、肺癌術(shù)后鍛煉依從性[10]中均效果較好。本研究將基于PMT的健康教育應(yīng)用于足部皮膚缺損皮瓣修復(fù)術(shù)中，以個(gè)體指導(dǎo)與集體授課形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后并發(fā)癥危害，加強(qiáng)患者對疾病及術(shù)后功能訓(xùn)練的認(rèn)知，同時(shí)通過親身示范、觀看視頻等向患者傳授動(dòng)作指導(dǎo)與要領(lǐng)，增強(qiáng)患者記憶。邀請患者家屬參與其中，對患者進(jìn)行同步健康干預(yù)，使患者內(nèi)、外部回報(bào)得以削弱。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組功能鍛煉依從率高于常規(guī)組(P<0.05)，提示基于PMT健康教育的患者術(shù)后功能訓(xùn)練依從性更好。分析原因可能為常規(guī)健康教育是患者被動(dòng)接受護(hù)士傳遞知識(shí)，其對疾病及術(shù)后并發(fā)癥危害的認(rèn)知不足，術(shù)后依從性差，而基于PMT的健康教育利用宣傳手冊、視頻、專題講座等多種形式向患者宣傳疾病、手術(shù)與術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容豐富且形式多樣，使患者更樂于接受，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)主動(dòng)性，從而提高術(shù)后功能訓(xùn)練依從性[11]。

皮瓣修復(fù)術(shù)后患者易發(fā)生血管危象、功能障礙等并發(fā)癥[12]，對其身心健康產(chǎn)生影響。孫慧慧等[13]報(bào)道，皮瓣修復(fù)術(shù)后患者因疼痛、擔(dān)心活動(dòng)造成二次損傷等原因而長期臥床，未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，致使壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，可能與基于PMT的健康教育模式強(qiáng)化了患者對術(shù)后并發(fā)癥危害的認(rèn)知，使患者術(shù)后重視并發(fā)癥預(yù)防及功能康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。生活質(zhì)量是反映患者主觀態(tài)度與滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是對患者身體、心理、社會(huì)等多維度的評(píng)估。本研究中，觀察組干預(yù)后軀體疼痛、精神健康、精力、情感職能評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05)，表明基于PMT的健康教育有利于改善患者生活質(zhì)量。究其原因可能為該干預(yù)模式利用一對一指導(dǎo)、集體教育等多種健康教育方式增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知，提高其對功能訓(xùn)練的重視，改善患者焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，主動(dòng)積極進(jìn)行疾病管理，促進(jìn)恢復(fù)，從而提高患者生活水平。

綜上所述，對第一趾帶蒂腓側(cè)瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損患者采用基于PMT的健康教育，能提高患者功能鍛煉依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。