下腹部局部熱敷聯合量化康復訓練在前列腺癌根治術患者中的應用

王文婷，郭麗娜，梁 靜，魏哲玉，紀光云，張嬌嬌，張香玉

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221000)

手術是前列腺癌的主要治療方式，受手術切除、麻醉、腹腔內組織牽扯等因素影響，前列腺癌根治術后繼發排尿困難，引發膀胱增大，腹部脹痛劇烈，嚴重者甚至出現尿毒癥，造成手術療效下降，影響術后生命安全[1-2]。有研究證實，排尿困難會導致患處缺血再灌注，增加膀胱內氧自由基，形成膀胱過度膨隆。同時，前列腺癌根治術對膀胱括約肌產生一定損傷，控尿功能存在一定紊亂狀態，嚴重者甚至出現尿失禁[3]，可見前列腺癌根治術后排尿、控尿功能異常的預防及干預尤為重要。下腹部局部熱敷是通過物理熱療方法，達到促進排尿目的。有研究證實，在常規圍術期護理中進行下腹部局部熱敷能有效降低排尿困難發生率[4]。盆底肌、膀胱訓練等康復訓練是以改善患者控尿功能為主的訓練方式，但缺乏量化措施[5]。本研究將下腹部局部熱敷與量化康復訓練相結合，以期達到對前列腺癌電切術排尿、控尿功能及生活質量的改善作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月1日～2020年8月31日于本院就診的80例前列腺癌根治術患者作為研究對象。納入標準：①年齡22～77歲；②經穿刺活檢確診為前列腺癌；③無法行根治性前列腺癌切除術，符合前列腺癌根治術手術指征。排除標準：①合并其他臟器惡性腫瘤患者；②術前合并其他原因導致排尿困難、尿潴留患者；③中途轉院、臨床資料不完整或中途退出研究患者；④伴肢體行動不便或心力衰竭、肺功能不全等不適合參與安撫訓練患者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組年齡49～83(65.42±6.79)歲；病理類型：高分化腺癌10例,中分化腺癌22例,低分化腺癌8例；觀察組年齡50～85(66.72±6.81)歲；病理類型：高分化腺癌10例,中分化腺癌22例,低分化腺癌8例。兩組患者年齡、病理類型等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審議并通過。

1.2 方法 兩組患者均采用泌尿外科圍術期常規護理。術前48 h開始行盆底肌訓練，指導患者進行肛門會陰收縮，并上提盆底肌，收縮持續10 s后放松10 s，每次持續30個循環，3次/d，術前6 h終止；術前24 h監測生命體征，進行膳食指導、健康教育、術前訪視等護理措施。術后拔除導尿管后進行膀胱訓練，指導患者收縮盆底肌至自身緊迫感消失后放松盆底肌，逐漸推遲排尿時間1～15 min，以增加膀胱容量，降低如廁次數，持續30 d。

1.2.1 對照組 在常規護理基礎上實施下腹部局部熱敷，于患者術前盆底肌訓練前及術后膀胱訓練前進行。熱敷前向患者家屬闡述局部熱敷重要性、效果及安全性，告知患者適當深呼吸、身心放松、避免過度緊張，影響操作進程。操作前再次確認并標記熱敷部位，即恥骨上膀胱區及會陰區，做好準確工作。準備50～60 ℃溫水，用無菌毛巾浸入溫水中，將其擰干并在患者標記的熱敷區域進行熱敷，10 min取下毛巾，準備50～60 ℃溫水，再次進行熱敷，至患者自行排尿或存在排尿感為止，1次/d。連續7 d，仍無法自行排尿者可用食鹽250 g炒熱后裝入布包，置于臍部進行熱敷，熱敷溫度以患者能夠耐受為宜。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用量化康復訓練，依據患者術前國際前列腺癥狀評分表(IPSS)[6]的評價結果確定癥狀嚴重程度，共7個問題，每題6個等級，評分0～5分，以總分加以評估，0～7分為輕度癥狀、8～19分為中度癥狀、20～35分為重度癥狀。分為術前量化康復訓練、術后量化康復訓練兩個階段，均于下腹部熱敷后進行。①術前量化康復訓練：輕度癥狀患者，進行抬臀運動，取仰臥位，以頭和雙足為支點，弓腰抬高臀部，進行會陰部肌肉收縮及放松訓練，連續行0～30次；中度癥狀患者，進行交叉運動，取仰臥位，雙腿伸直抬高40°～50°，雙腿交叉外展，后屈腿并雙手抱膝，盡量向胸部按壓，上身后仰，進行20～30次/d；重度癥狀患者，按摩腰腹，取坐位，左手在上，右手在下，雙手順時針方向按摩下腹部5 min，雙臂曲肘放置于身后，手掌上下按摩腰部，以感到發熱為止。所有患者訓練結束后進行盆底肌訓練，方法同常規護理。②術后量化康復訓練：輕度癥狀患者，進行提肛呼吸，術后72 h取站立位，雙手叉腰，雙足提起時吸氣，同時進行提肛運動，雙手放下時呼氣，同時放松會陰部，吸氣持續30次后，立即排尿。中度癥狀患者，術后72 h進行小腹按摩，以食指、中指、環指分別于肚臍下1.5、2、4寸處各按摩60 min，以手掌斜側擦肚臍旁兩側的腹部20～30次，再用手掌橫向按擦腹上部，以局部發熱為宜，持續20 min，雙手掌轉移至腰骶部，進行按壓，反復5 min，后用掌根在恥骨聯合中點處按壓，力度由輕及重，配合震顫手法效果更佳。③重度癥狀患者，術后72 h進行陰囊壁牽拉法，用手指反復牽拉陰囊壁20次，以松弛陰囊內膜及提睪肌。每次如廁前，囑患者不要用腹壓，可將手指放入肛門，排便時以排便反射將手指推出，達到放松盆底肌及擴張肛門效果。所有患者訓練結束后30 min進行膀胱訓練，方法同常規護理，每隔1周采用IPSS量表評估1次，視恢復情況調整護理方案，為患者提供不同量化護理手冊，持續30 d。

1.3 觀察指標 ①排尿功能：采用首次排尿時間、膀胱殘余尿量作為觀察指標，首次排尿時間以護理記錄時間為準。膀胱殘余尿量公式：膀胱殘余尿量=膀上下徑×前徑×左右徑×0.7[7]。②控尿功能：采集患者拔除導尿管后7 d總漏尿次數、恢復控尿功能時間、術前及拔除導尿管后7 d的國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(ICI-Q-SF)評分、Valsalva漏點壓力(LPP)、最大尿道閉合壓(MUCP)[8]。①生活質量：于術前48 h及術后30 d采用前列腺癌治療功能調查問卷(FACT-P)[9]對患者的生活質量進行評價，分為身體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生活狀況及與醫生關系5個維度，每個條目0～4分，身體狀況、情感狀況評分越低表示患者該領域生存質量越好，社會/家庭狀況、生活狀況及與醫生關系評分越高表示患者該領域的生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組排尿功能及臨床癥狀評分比較 見表1。

表1 兩組排尿功能及臨床癥狀評分比較

2.2 兩組控尿功能指標水平比較 見表2。

表2 兩組控尿功能指標水平比較

2.3 兩組FACT-P評分比較 見表3。

表3 兩組FACT-P評分比較(分，

3 討論

前列腺癌電切術是替代腹腔鏡根治術的一種治療手段，通過術后聽流水聲達到促進排尿的效果。有研究統計，單純采用聽覺反射刺激仍有20%以上的患者繼發尿潴留，影響術后康復效果[10]。同時，盆底肌鍛煉及膀胱訓練屬于常規抗尿失禁及改善膀胱容量的有效措施，可促進患者術后控尿功能的恢復。在此基礎上，對照組采用下腹部局部熱敷，通過物理方式促進尿液排出。有研究認為，局部熱敷可有效緩解痔瘡術后或產后尿潴留，而恥骨上區局部熱敷可預防前列腺癌切除術后尿潴留發生，縮短術后首次排尿時間,減少膀胱尿殘留量，最終縮短術后導尿管留置時間[11]。下腹部局部熱敷的作用機制是提高膀胱區域溫度，緩解尿道括約肌痙攣，使尿道口括約肌松弛而促進尿液排出，但尿液排出后恢復控尿能力仍存在一定的挑戰[12]。

量化康復訓練是在盆底功能訓練及膀胱功能訓練基礎上，為患者制定的更具個性化的量化護理方案。本研究依據患者疾病嚴重程度對其施行不同的康復訓練。盆底功能訓練通過收縮會陰及提升盆底肌，以促進盆底神經功能改善，增強肌肉收縮力，為術前膀胱、尿道的結構支撐提供幫助[13]。但輕、中、重度前列腺癌癥患者的盆底功能水平存在差異，輕癥患者在下腹部局部熱敷后進行抬臀運動，可促進會陰部肌肉收縮，與盆底肌訓練相配合可更全面促進肌力恢復[14]；中度患者行交叉運動，運動范圍擴大，對臀部及會陰部肌力均產生修復作用；重度患者行按摩腰腹，可降低前列腺周圍的炎癥及腫脹程度，有助于手術順利進行[15]。術后量化康復訓練在下腹部局部熱敷及膀胱功能訓練基礎上，為不同嚴重程度患者提供提肛運動、小腹按摩、陰囊壁牽拉法3種訓練手段。基于膀胱訓練具有增加膀胱容量、改善患者膀胱順應性，刺激排尿反射的作用。研究證實，提肛運動可促進內痔患者的腸胃功能恢復，避免術后重復插導尿管，改善控尿功能[16]。動物實驗證實，小腹按摩有助于尿失禁患者尿道括約肌組織形態恢復，縮短術后自主排尿時間[17]。陰囊壁牽拉法可有效松弛陰囊內膜及提睪肌，緩解術后排尿痛感[18]。三種方式與局部熱敷相結合均可增進下腹部血液循環，達到改善控尿功能效果。

本研究結果顯示，觀察組患者首次排尿時間、膀胱殘余尿量，拔除導尿管后7 d的ICI-Q-SF評分、總漏尿次數、恢復控尿時間均優于對照組(P<0.01)，與王來福等[19]研究結果相似。觀察組術后30 d身體狀況、情感狀況評分低于對照組(P<0.05);拔除導尿管后7 d的LPP、MUCP高于對照組(P<0.05)，術后30 d社會/家庭狀況、功能狀況評分高于對照組(P<0.01)。表明下腹部局部熱敷聯合量化康復訓練可有效促進患者術后排尿功能恢復，提升患者控尿功能，為患者術后生活質量改善提供幫助。