個體化過渡期護理模式在慢性心力衰竭患者康復中的應用

劉 菲，任雁北，楊 華

(山東大學齊魯醫院 山東濟南250012)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因為原發性心臟病的反復損傷而造成的心肌泵血功能衰退，心臟搏血量無法滿足機體需要的一種長期的、持續性的病理狀態[1]。CHF在一定條件下可轉為急性心力衰竭，是心血管疾病終末期的表現和最主要的死因[2]。過渡期護理模式(Transitional Care Model,TCM)是指患者在醫院經過救治后，需要轉運到其他醫療機構或回歸社區(家庭)進行后續康復與護理，在轉運過程中需要同時保證治療與護理的連續性而提供的護理服務模式[3-4]。2019年1月1日～2020年1月31日，我們對54例CHF患者在常規護理基礎上采用個體化TCM進行干預，經精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期我院心內科收治的106例CHF患者作為研究對象。納入標準：①臨床診斷符合中華醫學會心血管分會推薦的CHF診斷標準[5]。②原發疾病為心血管疾病；③年齡50～70歲；④認知功能正常，無讀寫或表達障礙；⑤了解本次研究內容，同意參與研究。排除標準：①合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦卒中、肝腎功能不全、血液疾病患者；②精神障礙患者。采用隨機數字法將患者分為對照組和觀察組各53例。本研究符合《赫爾辛基宣言》。觀察組男32例、女21例，年齡(63.8±4.7)歲；病程(4.5±1.2)年；原發疾病：冠心病20例，擴張性心肌病11例，高血壓心臟病10例，風濕性心臟病9例，其他3例；NYHA心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級36例，Ⅳ級6例。對照組男33例、女20例，年齡(64.8±5.1)歲；病程(4.7±1.1)年；原發疾病：冠心病18例，擴張性心肌病10例，高血壓心臟病13例，風濕性心臟病10例，其他2例；NYHA心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級34例，Ⅳ級6例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規出院護理指導：于出院當天，向患者講解飲食、用藥、康復鍛煉等方面的內容，發放健康手冊，指導患者定期自行測量血壓，掌握血壓變化；患者出院后，每周電話隨訪1次，回答患者疑問，糾正其不正確的運動方式與生活方式，指導患者調整用藥劑量，每次10～15 min;每4周進行1次家庭訪視。

1.2.2 觀察組 在常規出院護理指導基礎上，采用個體化TCM進行干預。①建立個性化健康檔案：內容包括患者的一般資料、個性特征、興趣喜好、診斷資料、治療信息、并發癥情況等內容，患者出院前評估其心理狀態、自我護理能力、自我效能感并做好記錄。②干預方式：除常規電話隨訪、家庭訪視外，患者出院時，護理人員與患者建立微信聯系，干預過程主要采用微信和電話交談方式，每次干預時間10～20 min，每周1次，連續干預8周。干預內容根據患者自身對疾病的掌握程度、自護能力、心理狀態的不同而各不相同，主要包括疾病知識灌輸、自護技能培養、心理疏導和資源利用4個方面，根據患者受教育程度、接受程度不同制定針對性計劃，循序漸進地執行。a.疾病知識灌輸。反復向患者灌輸CHF的臨床特點、護理原則、誘發因素、復發先兆等，重點對呼吸道感染的危害性進行講解，并提供預防措施。指導患者個性化用藥，用通俗易懂的方式幫助患者記憶藥物名稱、藥物劑量、作用及常見不良反應，指導患者調整劑量，強調遵醫囑服藥的益處和漏服、少服藥物的危害，動員患者家屬對服藥情況進行監督。b.自護技能培養。指導患者日常應保證飲食質量，遵循少食多餐的原則，控制鈉鹽攝入量，多攝入膳食纖維，規律排便，戒煙戒酒。指導患者每日測量體重，計算體質指數(BMI)，養成定時測量體重的習慣，嚴格控制體重。糾正患者不正確的血壓監測方法。c.心理疏導。引導患者正確應對壓力，做好情緒管理，保持樂觀心境；減少能引起情緒波動的刺激；積極與親友保持交流溝通，遇到困難及時請求親友幫助。d.資源利用。推薦與疾病康復相關的書籍、網站、公眾號等。

1.3 評價指標 以患者出院時為干預前，患者完成8周過渡期干預為干預后。①心功能指標及6 min步行距離。于出院時及干預后分別測量患者左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末徑(LVSED)、左心室舒張末徑(LVDED)、左心房內徑(LAD)及6 min步行最大距離。②心功能評級。采用NYHA心功能分級分別評定兩組患者出院時及干預后的心功能。③心理狀態。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[6]分別對患者心理狀態進行評估，SAS、SDS量表均包含20個條目，每個條目采用1～4分4級評分法，每個量表總分20～80分。總分越高表明患者過渡期心理焦慮、抑郁程度越嚴重。

2 結果

2.1 兩組干預前后心功能指標及6 min步行距離比較 見表1。

表1 兩組干預前后心功能指標及6 min步行距離比較

2.2 兩組干預后NYHA心功能分級比較 見表2。

表2 兩組干預后NYHA心功能分級比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

3.1 個體化TCM對患者心功能恢復的影響 CHF患者的過渡期是指患者出院后回歸家庭或社區的2～6個月，該階段患者癥狀尚不穩定，是預測其生存狀況的關鍵期[7]。何曉麗等[8]對219例CHF患者過渡期進行了調查，發現患者CHF相關癥狀(如咳嗽、乏力、胸痛、易困等)頻次不斷增加，患者身體狀況有不斷惡化的趨勢，而出院后患者自我照護能力低下，知識缺乏是患者過渡期恢復慢、甚至出現病情惡化的主要原因。患者在住院期間得到醫護人員的良好治療與護理，如何有序過渡到患者的家庭護理中，是醫護人員需要重視的問題。本研究結果顯示，觀察組干預8周后心功能指標得分高于對照組(P<0.01)，而LVSED、LVDED、LAD水平低于對照組(P<0.01)、6 min步行最大距離優于對照組(P<0.01)，且干預后NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ級之和占比高于對照組(P<0.01)，提示個體化TCM對心功能恢復有效性優于對照組。TCM首先建立了患者個性化健康檔案，為后續一對一的個體化護理打下了基礎；患者出院后8周內，給予了每周1次的過渡期干預，重點放在疾病知識灌輸、自護技能培養、心理疏導和資源利用4個方面，補充了患者過渡期知識缺乏、自我照護能力不足的短板，增強了患者對疾病知識的掌握程度，提高了患者疾病管理能力。

3.2 個體化TCM可改善患者負性心理狀態 CHF患者從醫院到家庭的過渡期中，因疾病的影響、身體功能受限，其社會角色適應能力下降，部分中年患者從家庭的支持者變為被照護者，影響了患者的心理健康度，易使患者產生焦慮、抑郁等心理問題[9]。有研究[10]對于130例社區慢性CHF患者進行了調查，發現患者普遍存在程度不一的焦慮、抑郁情緒。本研究中，針對患者的焦慮、抑郁情緒進行了健康教育與心理疏導，患者對疾病知識的掌握度增加，緩解了因疾病知識匱乏、自護能力不足而產生的失控感，堅定了患者對預后的信念；心理疏導使患者保持樂觀情緒，減輕了負性心理。本研究結果顯示，干預后觀察組患者SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明干預后觀察組患者心功能恢復更快，負性心理程度輕于對照組。心理護理是TCM的重要內容，朱亞芹等[11]對居家護理的癲癇患者應用了TCM，引入了心理調節和疏導的自我保健方法，結果顯示，患者心理癥狀評分大為降低。彭曉卉等[12]研究顯示，患者焦慮、抑郁評分降低，結果與本次研究相似。推測在TCM實施過程中，能持續保持患者樂觀心境，家屬支持度增加，因而情緒更為穩定；患者自護能力得到提升、心功能恢復加快、軀體功能恢復的同時，也正向反饋作用其心理，加快了心理層面的健康恢復度。

綜上所述，個體化TCM應用于CHF患者過渡期，有助于提升患者心功能，加快疾病恢復程度，降低負性心理，有利于患者從醫院平穩向家庭過渡，值得臨床推廣。